Σχέσεις των παθήσεων του θυρεοειδούς, των παραθυρεοειδών αδένων, της υπέρτασης και της βιταμίνης D©

Υπό του Δρ. Δημητρίου Ν. Γκέλη - MD, ORL, DDS, PhD, Medical Life Coach

 

Οι διαταραχές του θυρεοειδούς και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι γνωστό ότι σχετίζονται με αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης [1].

Οι διαταραχές του θυρεοειδούς προκαλούν διάφορες αιμοδυναμικές αλλαγές, που οδηγούν στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η οποία είναι επακόλουθο των αλληλεπιδράσεών τους με τη λειτουργία του αγγειακου ενδοθηλίου, την αγγειακή αντιδραστικότητα, την νεφρική αιμοδυναμική και το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης [5].

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης,

Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέλος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων Θυρεοειδούς Αδένα και Παραθυρεοειδών

Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, τηλ. 2741026631, 6944280764, e-mail:

pharmage@otenet.gr

www.gelis.gr,

www.gkelanto.gr,

www.allergopedia.gr,

www.orlpedia.gr

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:ΩΡΛ Αλλεργία, Εμβοές αυτιών, κακοσμία στόματος, Ροχαλητό, Βαρηκοία , Ίλιγγος, Διαταραχές οσφρήσεως και γεύσης,

Παθήσεις θυρεοειδούς

Διαταραχές της φωνής, ΩΡΛ ογκολογία, Aντιγήρανση,

Προληπτική Ιατρική, Ιατρική Διατροφολογία, Συμπληρωματική Ιατρική, Περιβαλλοντική Ιατρική, Κόκκινο κρασί και Υγεία, Βιταμίνη D

Όταν το ιστορικό ενός ασθενούς και η κλινική εξέταση βάζουν την υποψία ότι μια υπέρταση οφείλεται σε διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα ή των παραθυρεοειδών αδένων επιβάλλεται να γίνεται και βιοχημικός έλεγχος της λειτουργίας αυτών των αδένων, καθώς και των επιπέδων της βιταμίνης D3, αφού πλέον είναι γνωστή η σχέση της έλλειψης ή ανεπάρκειας της βιταμίνης D3 με την υπέρταση γενικότερα, αλλά και με τις παθήσεις του θυρεοειδούς.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Θυρεοειδούς και της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικών Ενδοκρινολόγων υποστηρίζουν ότι οι μετρήσεις των επιπέδων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης ή θυρεοτροπίνης [TSH] στους ενηλίκους, είναι η μόνη αξιόπιστη δοκιμασία για τη διάγνωση όλων των συνηθισμένων μορφών υποθυρεοειδισμού και υπερθυρεοειδισμού, ιδιαιτέρως σε περιπατητικούς ασθενείς [41, 42].

Η γνώση των τιμών των επιπέδων της ΤSH επιβεβαιώνει ή αποκλείει τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, σε όλους τους ασθενείς. Σήμερα οι φυσιολογικές τιμές της TSH κυμαίνονται στα 0.3 to 3.0mIU/L , ενώ μέχρι πρόσφατα ως φυσιολογικές τιμές θεωρούνταν οι 0.5 to 5mIU/L.

Οι ανεβασμένες τιμές των συγκεντρώσεων της TSH παρατηρούνται, τόσο στον κλινικό, όσο και στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό[43].

Τα άτομα με υπερθυρεοειδισμό έχουν συγκέντρωση της TSH στον ορό τους, που είναι μικρότερη από 0.1mIU/ml και συνήθως μικρότερη από 0.05mIU/ml. Μια συγκέντρωση TSH στον ορό που περιλαμβάνεται στα πλαίσια της ευθυρεοειδικής κατάστασης σχεδόν πάντοτε αποκλείει τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού [44].

Τα επίπεδα των συγκεντρώσεων της T4 ανιχνεύονται όταν το επίπεδο συγκέντρωσης της TSH είναι ανώμαλα υψηλό ή χαμηλό. Η στρατηγική της επικέντρωσης της προσοχής στη μέτρηση των επιπέδων της TSH για την αρχική εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, αφενός έχει ιατρική αξία και αποτελεσματικότητα και αφετέρου δεν ανεβάζει το κόστος των εξετάσεων του ασθενούς [45].

Η αρτηριακή υπέρταση από διαταραχές του θυρεοειδούς συνήθως είναι αναστρέψιμη με επαναφορά του ασθενούς στον ευθυρεοειδισμό. Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη ακριβή διάγνωση και θεραπεία της θυρεοειδικής διαταραχής και την αποκατάσταση των επαρκών επιπέδων της βιταμίνης D3. Σε μερικές περιπτώσεις όμως ο έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης πρέπει να γίνεται με κατάλληλη αντιυπερτασική αγωγή [50].

Υποθυρεοειδισμός και υπέρταση

Η ανεύρεση χαμηλών επιπέδων θυροξίνης και υψηλών επιπέδων θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) στον ορό του αίματος των ανθρώπων είναι ένδειξη ότι ο θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η υπόφυση παράγει περισσότερη ΤSH σε μια προσπάθειά της να διεγείρει το θυρεοειδή αδένα να παράγει περισσότερη ορμόνη θυρεοειδούς, τη θυροξίνη.

Η ανίχνευση των επιπέδων της ΤSH στον ορό χρησιμοποιείται και στη διάγνωση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού, ο οποίος συνήθως δεν προκαλεί εμφανή κλινική συμπτωματολογία. Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό υπάρχουν φυσιολογικές τιμές των επιπέδων της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) και της θυροξίνης (Τ4), ενώ οι τιμές των επιπέδων της TSH είναι υψηλότερες από τις κανονικές τιμές.

Δρ Αποστολόπουλος Κωνσταντίνος

Ιατρός, Οδοντίατρος Ωτορινολαρυγγολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών,

Συντονιστής Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσοκομείου Καλαμάτας ,

Πρόεδρος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων Θυρεοειδούς Αδένα και Παραθυρεοειδών

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Χειρουργική του Θυρεοειδούς και των Παραθυρεοειδών αδένων, Χειρουργική του τραχήλου και των σιελογόνων αδένων, ΩΡΛ Ογκολογία, ΩΡΛ Αλλεργία, ΩΡΛ Τραυματιολογία και Γναθοπροσωπική Ωτορινολαρυγγολογική Χειρουργική, βιταμίνη D

Ο υποθυρεοειδισμός θεωρείται μια νόσος που μπορεί να τροποποιήσει την αρτηριακή πίεση και έχει αναγνωριστεί ως μια αιτία πρόκλησης δευτεροπαθούς υπέρτασης [2, 3, 4, 5, 6, 7 ,8].

Σε παλαιότερες μελέτες, που έχουν γίνει σε άτομα με υποθυρεοειδισμό βρέθηκε αυξημένη επίπτωση της υπέρτασης.

H πτωχή λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές έντονες αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα, πράγμα που δυσχεραίνει τη λειτουργία του και πιθανόν ανυψώνει την αρτηριακή πίεση .Σύμφωνα με τη Lambrinoudaki I, και τους συνεργάτες (2012) τα υψηλά φυσιολογικά επίπεδα της θερεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) σχετίζονται με αρτηριακή δυσκαμψία σε υγιείς μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες , σε σύγκριση με μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν χαμηλά επίπεδα TSH [20].

Η συνηθέστερη μορφή υποθυρεοειδισμού είναι αυτή που οφείλεται σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια του θυρεοειδούς αδένα. Από την άλλη πλευρά η χρόνια αυτοάνοση λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα είναι η συνηθέστερη αιτία πρωτοπαθούς δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Χορηγώντας συμπληρωματικά ορμόνες του θυρεοειδούς, σε όσους οργανισμούς τις στερούνται ελαττώνεται η υψηλή αρτηριακή πίεση και ο συνολικός κίνδυνος για το καρδιοκυκλοφορικό σύστημα [11, 21].

Μερικές μελέτες περιγράφουν μια υψηλή επίπτωση της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης στον υποθυρεοειδισμό. Σε άλλες πάλι μελέτες, επί γηριατρικών ασθενών με υποθυρεοειδισμό, δεν περιγράφεται σχέση μεταξύ του υποθυρεοειδισμού και της αύξησης της διαστολικής αρτηριακής πίεσης [9].

Η σύνδεση μεταξύ του υποθυρεοειδισμού και της αυξημένης διαστολικής πίεσης έχει αποδοθεί στην αυξημένη περιφερική αγγειακή αντίσταση και το μικρό όγκο παλμού, που παρατηρείται στον υποθυρεοειδισμό.

Τα υποθυρεοειδικά άτομα χαρακτηρίζονται από σημαντικές αλλαγές του όγκου παλμού, δημιουργώντας έναν ογκοεξαρτώμενο μηχανισμό αύξησης της αρτηριακής πίεσης λόγω χαμηλής δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος [10]. Ο υποθυρεοειδισμός προκαλεί μια τυπική υπέρταση χαμηλής ρενίνης, η οποία ανταποκρίνεται θεραπευτικά στους αναστολείς διόδου ασβεστίου και τα διουρητικά. Στον υποθυρεοειδισμό η πτωχή δίαιτα σε νάτριο φαίνεται να βελτιώνει περαιτέρω τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης [50].

Επειδή το γονίδιο ελέγχου της ρενίνης ρυθμίζεται από την παρουσία επαρκών επιπέδων βιταμίνης D και επειδή η λειτουργία του θυρεοειδούς εξαρτάται από την παρουσία επαρκών επιπέδων βιταμίνης D επιβάλλεται ο έλεγχος του κύριου μεταβολίτη της βιταμίνης D στον ορό των ασθενών με υπέρταση και προβλήματα θυρεοειδούς.

Δρ Παπαδάκης Χαρίτων

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, "Εκλεγμένος Αναπληρωτής Καθηγητής ΩΡΛ"

Συντονιστής Διευθυντής του Γεν. Νοσοκομείου Χανίων

Μέλος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα και Παραθυρεοειδών.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:

Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, Πλαστική χειρουργική ρινός και ώτων,"Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός & παραρρινίων".

Ωτοχειρουργική, Ακοολογία, ΩΡΛ Αλλεργία, Ιατρική διατροφολογία, βιταμίνη D

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός και υπέρταση

Υψηλή αρτηριακή πίεση έχει παρατηρηθεί και στον κλινικό και τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.

Η υπέρταση που σχετίζεται με τον υποθυρεοειδισμό είναι αποτέλεσμα της αύξησης της περιφερικής αντίστασης, αλλαγών της αιμοδυναμικής των νεφρών, ορμονικών αλλαγών και της παχυσαρκίας [1].

Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από ανέβασμα των επιπέδων της TSH, ενώ τα επίπεδα της ελεύθερης θυροξίνης είναι φυσιολογικά και είναι συνηθισμένος στον ενήλικο πληθυσμό, ιδιαίτερα στις γυναίκες άνω των 60 ετών. Η πλειψηφία αυτών των ασθενών έχει επίπεδα TSH στον ορό , που κυμαίνονται μεταξύ των 5 και 10 mIU/L και με θυρεοειδικά αυτοαντισώματαand στην κυκλοφορία [12, 46].

Ο Inal S και οι συνεργάτες (2012) αποκάλυψαν oτι, η αύξηση των επιπέδων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (ΤSH) μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εκδήλωσης της non-dipping υπέρτασης σε άτομα με κανονική πίεση, τα οποία έχουν εμφανή ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό [13].

Φυσιολογικά, η μέση νυχτερινή συστολική (SBP) και διαστολική αρτηριακή πίεση (DBP) είναι χαμηλότερες κατά 10 – 20% από τις αντίστοιχες ημερήσιες. Αυτό αναφέρεται ως “dipping pattern” και τα άτομα ταξινομούνται ως “dippers”. Οι non-dippers είναι άτομα, των οποίων η αρτηριακή πίεση δεν ελαττώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας., όπως είναι αναμενόμενο.

Το “non-dipping pattern” ορίζεται ως μία νυχτερινή μέση ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (ή ακόμη και αύξηση)<10%σε σχέση με τα επίπεδα της ημερήσιας μέσης αρτηριακής πίεσης και τα άτομα ταξινομούνται ως “non-dippers” (“reverse-dippers” /“risers”), είτε είναι υπερτασικοί είτε όχι. Οι “nondippers” έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου [14].

Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με διαταραγμένη διαστολική λειτουργία της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς, μετά από προσπάθεια και αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης αθηρωματοσκλήρυνσης και εμφράγματος του μυοκαρδίου, αύξηση του καρδιακού ρυθμού, κολπικές αρρυθμίες, υπερτροφία της

Δρ Νταβίλης Δημήτριος Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Συντονιστής Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου "Η ΕΛΠΙΣ", Αθηνών

Μέλος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα και Παραθυρεοειδών.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:

Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, Ρινοχειρουργική, Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, Πλαστική χειρουργική ρινός και ώτων, Ωτοχειρουργική, Ακοολογία, ΩΡΛ Αλλεργία, Ιατρική διατροφολογία, βιταμίνη D

αριστεράς κοιλίας με περιφερική ομόκεντρη αναδιαμόρφωση (marginal concentric remodelling), διαταραχή της κοιλιακής χαλάρωσης, περιορισμό της ικανότητας για σωματική άσκηση και αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου [15].

Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού με χορήγηση λεβο-θυροξίνης προκαλεί ελάττωση της αρτηριακής πίεσης και περιορίζει το γενικό κίνδυνο από το καρδιοκυκλοφορικό σύστημα [1].

Υπερθυρεοειδισμός και υπέρταση

Ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από αύξηση της καρδιακής παροχής, αύξηση της συσπαστικότητας του μυοκαρδίου, ταχυκαρδία, διεύρυνση του σφυγμού πίεσης, ελάττωση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης και αύξηση του βασικού μεταβολισμού [51].

Στα άτομα με εμφανή υπερθυρεοειδισμό μπορεί να παρατηρηθεί μια σταθερά αυξημένη συστολική και μια σταθερά ελαττωμένη διαστολική αρτηριακή πίεση. ‘Ετσι η πίεση σφυγμού είναι χαρακτηριστικά ευρύτερη και η μέση αρτηριακή πίεση είναι μόνον οριακά ελαττωμένη [16].

Είναι ασυνήθιστη στον υπερθυρεοειδισμό η αυξημένη διαστολική πίεση, λόγω του περιορισμού της συστηματικής αγγειακής αντίστασης. Υπολογίζεται ότι η επίπτωση της υπέρτασης στην θυρεοτοξίκωση φτάνει το 20–30% [17].

Η υπέρταση που συνοδεύει τον υπερθυρεοειδισμό σχετίζεται με συστολική υπέρταση που προκαλείται από μια διεύρυνση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και αύξηση του όγκου παλμού μέσω κυρίως ορμονικών μηχανισμών.

Σ’αυτούς τους μηχανισμούς περιλαμβάνεται η διέγερση της παραγωγής ρενίνης και ερυθροποιητίνης, η αύξηση των επιπέδων του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου και της ενδοθηλίνης-1 και αδρενομεδουλλίνης, ενώ τα επίπεδα των κατεχολαμινών είναι φυσιολογικά ή ελαττωμένα [18, 19].

Ο υπερθυρεοειδισμός οδηγεί σε μια αυξημένη ενδοθηλιοεξαρτώμενη ανταπόκριση, που είναι δευτεροπαθής της τριβής διαχωρισμού του αίματος (shear stress), που προκαλείται από την υπερδυναμική κυκλοφορία και συμβάλλει στον περιορισμό της αγγειακής αντίστασης [50].

Δρ Κότσης Γεώργιος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιλελητής Β της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου"H Ελπίς" Αθηνών.

Μέλος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα και Παραθυρεοειδών.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:

Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, Ωτοχειρουργική, Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, Ρινοχειρουργική, Ακοολογία, ΩΡΛ Αλλεργία, Ιατρική διατροφολογία, βιταμίνη D

Στον υπερθυρεοειδισμό ως θεραπεία πρώτης εκλογής είναι η χορήγηση ενός β-αναστολέα για τον έλεγχο της υπέρτασης. Σε περίπτωση που αντενδείκνυται η χορήγησή του ή δεν είναι ανεκτόςI συνιστάται η χορήγηση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου [ACE-inhibitors] ή ενός αναστολέα διόδου ασβεστίου [50].

Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός και υπέρταση

Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υποκανονικά επίπεδα ΤSΗ, ενώ τα επίπεδα των ορμονών του θυρεοειδούς κυμαίνονται μέσα σε φυσιολογικά όρια [15].

Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός οφείλεται σε ενδογενή βλάβη του θυρεοειδούς αδένα ή είναι επακόλουθο καταστολής της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετά από χορήγηση l-θυροξίνης (εξωγενής υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός), ο οποίος και συνηθέστερα απαντάται στην καθημερινή κλινική πράξη.

Οι καρδιαγγιακές διαταραχές που σχετίζονται με τον υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό μπορεί να είναι άμεσο αποτέλεσμα αυτής της διαταραχής ή μπορεί να αντανακλούν μιαν αυξημένη αρτηριακή πίεση των πασχόντων. Δεν υπάρχουν όμως ομόφωνες μελέτες, που αφορούν την απόδειξη ότι ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός αυξάνει την αρτηριακή πίεση σ’αυτούς τους ασθενείς.

Παραθυρεοειδείς αδένες και υπέρταση

Η αύξηση της παραθυρεοειδικής ορμόνης (PTH) έχει σχετιστεί με αλλαγές του τόνου των αγγείων και του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης. Οι υπερλειτουργικές διαταραχές των παραθυρεοειδών αδένων σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου πρόκλησης υπέρτασης, αν και δεν έχει εδραιωθεί ακόμη μια αιτιολογική σχέση.

Οι σύγχρονες έρευνες συνδέουν την έλλειψη ή την ανεπάρκεια της βιταμίνης D3 με την εκδήλωση ποικίλων χρόνιων νόσων, στις οποίες περιλαμβάνεται και η καρδιαγγειακή νόσος και ιδιαίτερα η υπέρταση. Έχει αναφερθεί ότι οι ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις παραθορμόνης [parathyroid hormone (PTH)] σε σύγκριση με άτομα που έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση [29].

Καρακώστας Ευθύμιος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος,

Συντονιστής Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου "BENIZEΛΕΙΟΝ", Ηρακλείου Κρήτης.

Μέλος της Πανελλήνιας Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα και Παραθυρεοειδών.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:

Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, Ρινοχειρουργική, Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, Πλαστική χειρουργική ρινός και ώτων, Ωτοχειρουργική, Ακοολογία, ΩΡΛ Αλλεργία, Ιατρική διατροφολογία, βιταμίνη D

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η νόσος με όζους στο θυρεοειδή συνυπαρχουν συχνότατα και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, όταν αποφασίζεται η χειρουργική αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων [49].

Ο σποραδικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από ανεβασμένα επίπεδα του ασβεστίου του ορού, που επιμένουν. Τούτο έχει αποδοθεί σε μια αυτόνομη παραγωγή της παραθυρεοειδικής ορμόνης από τους πάσχοντες παραθυρεοειδείς αδένες που συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα της υπέρτασης.

Στο 40 - 65% των επιστημονικών ανακοινώσεων που αφορούν τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό αναφέρεται ότι οι ασθενείς πάσχουν από υψηλή αρτηριακή πίεση. Έχει αναφερθεί επίσης ότι οι ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση έχουν ανεβασμένα επίπεδα της PTH. [28].

Αυτό δεν σημαίνει ότι οι αύξηση των συγκεντρώσεων της ΡΤΗ στον ορό είναι η αιτία της υπέρτασης, διότι αυτές οι δύο καταστάσεις μπορεί να συνυπάρχουν στα άτομα άνω των 50 ετών. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι ένα ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των πασχόντων από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παραμένουν υπερτασικοί παρά την επιτυχή παραθυρεοειδεκτομή που τους έγινε.

Μηχανισμοί πρόκλησης υπέρτασης από τους παραθυρεοειδείς αδένες

Δεν είναι διευκρινισμένοι οι ακριβείς μηχανισμοί πρόκλησης υπέρτασης από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Όμως είναι εξακριβωμένο ότι το ενδοκυττάριο ασβέστιο και το ασβέστιο του ορού είναι σημαντικά στοιχεία που καθορίζουν τον τόνο των λείων μυικών ινών των αγγείων. Έχει αποδειχτεί ότι οι πάσχοντες από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και υπέρταση εμφανίζουν αυξημένη συνολική περιφερική αντίσταση.

Στους παράγοντες πρόκλησης υπέρτασης σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό περιλαμβάνεται η ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, ο οποίος προκαλεί αγγειοσύσπαση [30]. To ίδιο γεγονός επιβεβαιώθηκε μετά από χορήγηση παραθορμόνης σε σκύλους , η οποία προκάλεσε ενεργοποίηση της ρενίνης του πλάσματος. [30]. Έχει βρεθεί ότι στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παρατηρείται υψηλή δραστηριότητα της ρενίνης, η οποία επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα μετά από χειρουργική θεραπεία των παραθυθρεοειδών αδένων [31].

Ένας δεύτερος παράγοντας που μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι η απορρύθμιση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, καθώς έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα της νορεπινεφρίνης είναι ανεβασμένα στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό [37].

Ένας τρίτος παράγοντας που μπορεί να συμβάλλει στην πρόκληση υπέρτασης είναι η αλλαγή του αρτηριακού τόνου, λόγω διαταραχής της αγγειοδιασταλτικής λειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων [38].

Αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να παρατηρηθεί επίσης στον υπερπαραθυρεοειδισμό, στον οποίο συνυπάρχει υπερουριχαιμία [39].

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη και να ευνοήσει τη δημιουργία νεφρολίθων με επακόλουθο την πρόκληση υπέρτασης [40].

Σχέση της βιταμίνης D και της υπέρτασης

Έχει αποδειχτεί ότι η βιταμίνη D και ο μεταβολισμός του ασβεστίου συμμετέχουν στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων των λείων μυικών ινών των αγγείων, τη λειτουργία του ενδοθηλίου και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης [32].

Από την άλλη πλευρά η αποκατάσταση των επιπέδων του κύριου μεταβολίτη της βιταμίνης D3 πάνω από 30 ng/ml , μετά από συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 από το στόμα σχετίζεται με ελαφρά, αλλά σημαντική βελτίωση της αρτηριακής πίεσης [33, 34, 35, 36].

Eξάλλου έχει αποδειχτεί ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της ανεπάρκειας της βιταμίνης D3 και της θυρεοειδίτιδας του Hashimoto [47]. Είναι τεκμηριωμένο ότι στους ασθενείς με αυτοάνοση νόσο του θυρεοειδούς ανιχνεύονται πολύ σημαντικά χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D3, τα οποία έχουν σχέση με την παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και ανώμαλων εργαστηριακών δοκιμασιών λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, πράγμα που σημαίνει ότι η βιταμίνη D3 συμμετέχει στην παθογένεση της αυτοάνοσης νόσου του θυρεοειδούς [48].

Οι έρευνες της τελευταίας δεκαετίας περιγράφουν την ύπαρξη σχέσης μεταξύ της έκθεσης στον ήλιο, των επιπέδων της βιταμίνης D και της αρτηριακής πίεσης.. Ως γνωστόν η βιταμίνη D φωτοσυντίθεται στο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας Β. Τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό υπολογίζονται μετρώντας τον κύριο μεταβολίτη της βιταμίνης D3 στον ορό, την 25 υδροξυβιταμίνη D3.

Tα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνη D3 στον ορό επηρεάζονται σημαντικά από το γεωγραφικό πλάτος , το χρώμα του δέρματος (όσο πιο σκούρο είναι το δέρμα, τόσο χαμηλότερα βρίσκονται τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνη D3) και την εποχή του χρόνου (το χειμώνα ελαττώνονται τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνη D3).

Η συχνότητα της υπέρτασης στο γενικό πληθυσμό εξαρτάται και από το γεωγραφικό πλάτος. Έτσι υπάρχει γραμμική αύξηση στην αρτηριακή πίεση των ατόμων που διαβιούν σε μάκρυνες αποστάσεις από τον ισημερινό. Επίσης η αρτηριακή πίεση αυξάνει στα προδιατεθειμένα άτομα τους χειμερινούς, παρά τους θερινούς μήνες. και επηρεάζεται και από την ποικιλότητα του χρώματος του δέρματος [22].

Σε μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες έχει επιβεβαιωθεί η σχέση μεταξύ της έλλειψης της βιταμίνης D και της υπέρτασης [23]. Η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 ασκεί επωφελή αποτελέσματα στα αγγεία και περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο από καρδιαγγειακό θάνατο σε ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση 24, 25] .

Η ρύθμιση του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης από τη βιταμίνη D

Το σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης , είναι ένα ορμονικό σύστημα, το οποίο παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και την ομοιόσταση των ηλεκτρολυτών και του όγκου του αίματος, αν ενεργοποιηθεί ακατάλληλα μπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου πρόκλησης υπέρτασης, καρδιακής προσβολής και αγγειοεγκεφαλικού επεισοδίου.

Από τις συσσωρευμένες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες έχει αποδειχτεί ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της ανεπαρκούς έκθεσης στον ήλιο ή των χαμηλών επιπέδων της 1,25-διυδροξυ βιταμίνη D3 , της υψηλής αρτηριακής πίεσης και της υψηλής δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος.

Έχει αποδειχτεί ότι υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D3 στην κυκλοφορία του αίματος και της αρτηριακής πίεσης και ή της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος. Όπως αποδείχτηκε σε πειραματόζωα ο βιολογικά ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D3, η 1,25-διυδροξυ βιταμίνη D3 λειτουργεί ως αρνητικός ενδοκρινικός ρυθμιστής της έκφρασης του γονιδίου της ρενίνης [26].

Το 1,25-διυδροξυ βιταμίνη D3 κρίσιμο ρόλο στη ρύθμιση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης [renin-angiotensin system (RAS)] το οποίο επηρεάζει τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης [52].

Η ιδέα της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης με τη βιταμίνη D μέσω του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης ανοίγει νέους δρόμους για την κατανόηση των φυσιολογικών λειτουργιών του ενδοκρινικού συστήματος της βιταμίνης D και παρέχει τη βάση για την εξερεύνηση για την πιθανή χρήση της βιταμίνης D3 στην πρόληψη και τη θεραπεία της υπέρτασης.

Η έλλειψη βιταμίνης D3 και η παχυσαρκία σχετίζονται με αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης των ιστών με επακόλουθο την επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης [27].

Συμπέρασμα

Σε όλους τους ασθενείς με προβλήματα του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων με ή χωρίς υπέρταση μεταξύ των άλλων πρέπει να μετρώνται στον ορό τους τα επίπρεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3. Εφόσον αυτά είναι ελλειπή [0-20ng/ml] ή ανεπαρκή [20-30 ng/ml] χορηγούνται από το στόμα καθημερινά 2-4 σταγόνες D3- Gkelin drops  [2000-4000IU βιταμίνης D3 σε ελαιόλαδο], μέχρις ότου αποκατασταθούν τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3 στα επιθυμητά επίπεδα, δηαδή πάνω από 30 και μέχρι 50 -60 ng/ml.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Chopra S, Cherian D, Jacob JJ. The thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D associated hypertension. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Oct;15 Suppl 4:S354-60.

2. Klein I. Thyroid hormone and high blood pressure. In: Laragh JH, Brenner BM, Kaplan NM, editors. Endocrine Mechanisms in Hypertension. NY, USA: Raven Press; 1989.

3 Saito I, Ito K, Saruta T. Hypothyroidism as a cause of hypertension. Hypertension. 1983;5:112–5. [PubMed]

4.Saito I, Saruta T. Hypertension in thyroid disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994;23:379–86. [PubMed]

5. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation. 1993;87:1435–41. [PubMed]

6. Endo T, Komiya I, Tsukui T, Yamada T, Izumiyama T, Nagata H, et al. Re-evaluation of a possible high incidence of hypertension in hypothyroid patients. Am Heart J. 1979;98:684–8. [PubMed]

7. Streeten DH, Anderson GH, Jr, Howland T, Chiang R, Smulyan H. Effects of thyroid function on blood pressure: Recognition of hypothyroid hypertension. Hypertension. 1988;11:78–83. [PubMed]

8. Danzi S, Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation. Curr Hypertens Rep. 2003;5:513–20. [PubMed]

9. Bergus GR, Mold JW, Barton ED, Randall CS. The lack of association between hypertension and hypothyroidism in a primary care setting. J Hum Hypertens. 1999 Apr;13(4):231-5.

10. Stabouli S, Papakatsika S, Kotsis V. Hypothyroidism and hypertension. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Nov;8(11):1559-65.

11. Fommei E, Iervasi G. The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis: evidence from short-term hypothyroidism in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):1996-2000.

12. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway C. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000;160:526–34. [PubMed]

13. Inal S, Karakoç MA, Kan E, Ebinç FA, Törüner FB, Aslan M. The effect of overt and subclinical hypothyroidism on the development of non-dipper blood pressure. Endokrynol Pol. 2012;63(2):97-103.

14. Αγοράστη, Αθανασία Μελέτη της επίδρασης της ημερήσιας διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης στον πηκτικό μηχανισμό. Διδακτορική διατριβή. Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης (ΔΠΘ). Σχολή Επιστημών Υγείας. Τμήμα Ιατρικής, 2011

15. Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern Med. 2002 Dec 3;137(11):904-14.

16. DeGroot WJ, Leonard JJ. Hyperthyroidism as a high cardiac output state. Am Heart J. 1970;79:265–75. [PubMed].

17. Prishant LM, Gujral JS, Mulloy AL. Hyperthyroidism: A secondary cause of isolated systolic hypertension. J Clin Hypertens. 2006;8:596–9.

18. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med. 2001;344:501–9. [PubMed]

19. Danzi S, Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation. Curr Hypertens Rep. 2003;5:513–20. [PubMed].

20. Lambrinoudaki I, Armeni E, Rizos D, Georgiopoulos G, Kazani M, Alexandrou A, Deligeoroglou E, Livada A, Psychas C, Creatsa M, Bouboulis G, Alevizaki M, Stamatelopoulos K. High normal thyroid-stimulating hormone is associated with arterial stiffness in healthy postmenopausal women. J Hypertens. 2012 Mar;30(3):592-9.

21. Fommei E, Iervasi G. The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis: evidence from short-term hypothyroidism in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):1996-2000.

22. Harburg E, Gleibermann L, Roeper P, Schork MA, Schull WJ. Skin color, ethnicity, and blood pressure I: Detroit blacks. Am J Public Health. 1978 Dec;68(12):1177-83.

23. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, Curhan GC. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007 May;49(5):1063-9. Epub 2007 Mar 19.

24. Lind L, Wengle B, Wide L, Ljunghall S. Reduction of blood pressure during long-term treatment with active vitamin D (alphacalcidol) is dependent on plasma renin activity and calcium status: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Hypertens. 1989;2:20–5. [PubMed]

25. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med. 2003;349:446–56. [PubMed]

26. Li YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ, Cao LP. 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest. 2002 Jul;110(2):229-38.

27. Vaidya A, Sun B, Larson C, Forman JP, Williams JS. Vitamin D3 Therapy Corrects the Tissue Sensitivity to Angiotensin II Akin to the Action of a Converting Enzyme Inhibitor in Obese Hypertensives: An Interventional Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Apr 26. [Epub ahead of print]

28. Schleiffer R. Parathyroid hormone and genetic hypertension. Intern J Cardiol. 1992;35:303–10.

29. Young EW, Morris CD, Holcomb S, McMillan G, McCarron DA. Regulation of parathyroid hormone and vitamin D in essential hypertension. Am J Hypertens. 1995 Oct;8(10 Pt 1):957-64.

30. Gennari C, Nami R, Gonnell S. Hypertension and primary hyperparathyroidism: The role of adrenergic and renin-angiotensin-aldosterone systems. Mineral Electroly Metab. 1995;21:77–81.

31. Horký K, Broulik PD, Pacovský V. The effect of parathyroid hormone on plasma renin activity in humans and hypertension in patients with primary hyperparathyrodism. Journ Hyperten. 1986;4:S585–7.

32. Almirall J, Vaqueiro M, Baré ML, Anton E. Association of low serum 25-hydroxyvitamin D levels and high arterial blood pressure in the elderly. Nephrol Dial Transplant. 2010 Feb;25(2):503-9.

33. Burgaz A, Orsini N, Larsson SC, Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis. J Hypertens. 2011;29:636–45. [PubMed]

34. Wu SH, Ho SC, Zhong L. Effects of vitamin D supplementation on blood pressure. South Med J. 2010;103:729–37. [PubMed]

35. Witham MD, Nadir MA, Struthers AD. Effect of vitamin D on blood pressure: a systemic review and meta-analysis. J Hypertens. 2009;27:1948–54. [PubMed]

36. Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, et al. Systematic review: vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med. 2010;152:307–14. [PMC free article] [PubMed]

37. Vlachakis ND, Frederics R, Velasquez M. Sympathetic system function and vascular reactivity in hypercalcemic patients. Hypertension. 1982;4:452–8. [PubMed]

38. Nilsson IL, Åberg J, Rastad J, Lind L. Endothelial vasodilatory dysfunction in primary hyperparathyroidism is reversed after parathyroidectomy. Surgery. 1999;126:1049–55. [PubMed]

39. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2008;359:811–21.

40. Hedbäck GM, Odén AS. Cardiovascular disease, hypertension and renal function in primary hyperparathyroidism. J Intern Med. 2002;251:476–83. [PubMed]

41. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000 Jun 12;160(11):1573-5.

42. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002 Nov-Dec;8(6):457-69.

43. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Ladenson PW, Braverman LE, Daniels G, Greenspan FS, McDougall IR, Nikolai TF. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA. 1995 Mar 8;273(10):808-12.

44. Gupta S, Verma M, Gupta AK, Kaur A, Kaur V, Singh K. Are we using Thyroid Function Tests Appropriately? Indian J Clin Biochem. 2011 Apr;26(2):178-81. Epub 2011 Apr 7.

45. Becker DV, Bigos ST, Gaitan E, Morris JC 3rd, Rallison ML, Spencer CA, Sugawara M, Van Middlesworth L, Wartofsky L. Optimal use of blood tests for assessment of thyroid function. JAMA. 1993 Jun 2;269(21):2736-7.

46. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24;379(9821):1142-54. Epub 2012 Jan 23.

47. Tamer G, Arik S, Tamer I, Coksert D. Relative vitamin D insufficiency in Hashimoto's thyroiditis. Thyroid. 2011 Aug;21(8):891-6. Epub 2011 Jul 13.

48. Kivity S, Agmon-Levin N, Zisappl M, Shapira Y, Nagy EV, Dankó K, Szekanecz Z, Langevitz P, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmune thyroid diseases. Cell Mol Immunol. 2011 May;8(3):243-7. Epub 2011 Jan 31.

49. Prinz RA, Barbato AL, Braithwaite SS, Brooks MH, Emanuele MA, Gordon DL, Lawrence AM, Paloyan E. Simultaneous primary hyperparathyroidism and nodular thyroid disease. Surgery. 1982 Sep;92(3):454-8.

50. Mazza A, Beltramello G, Armigliato M, Montemurro D, Zorzan S, Zuin M, Rampin L, Marzola MC, Grassetto G, Al-Nahhas A, Rubello D. Arterial hypertension and thyroid disorders: what is important to know in clinical practice? Ann Endocrinol (Paris). 2011 Sep;72(4):296-303. doi: 10.1016/j.ando.2011.05.004. Epub 2011 Jul 21.

51. Danzi S, Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation. Curr Hypertens Rep. 2003 Dec;5(6):513-20.

52. Swapna N, Vamsi UM, Usha G, Padma T. Risk conferred by FokI polymorphism of vitamin D receptor (VDR) gene for essential hypertension. Indian J Hum Genet. 2011 Sep;17(3):201-6.







Τα αναγραφόμενα στο παραπάνω άρθρο είναι επιστημονική ενημέρωση των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελούν μέσα διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελούν ιατρική συμβουλή για ασθενείς. Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση. Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά χορηγούνται συμπληρωματικά με τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, υπό ιατρική καθοδήγηση, παρακολούθηση και ευθύνη.

 

Gelis22-7-2014 Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός Εμψυχωτής (Medical Life Coach)
Δαμασκηνού 46, Κόρινθος, Τηλ. 2741026631, 6944280764, e-mail: pharmage@otenet.gr

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:
  • ΩΡΛ Αλλεργία,
  • Εμβοές αυτιών,
  • κακοσμία στόματος,
  • Ροχαλητό,
  • Βαρηκοία,
  • Ίλιγγος,
  • Διαταραχές οσφρήσεως και γεύσης,
  • Διαταραχές της φωνής,
  • ΩΡΛ ογκολογία, Aντιγήρανση,
  • Προληπτική Ιατρική,
  • Ιατρική Διατροφολογία,
  • Συμπληρωματική Ιατρική,
  • Περιβαλλοντική Ιατρική,
  • Κόκκινο κρασί και Υγεία,
  • Βιταμίνη D,
  • Ιατρική Εμψύχωση [Medical Life Coaching]




 


Δρ. Δημήτριος Ν. Γκέλης

O Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Iατρός, Ωτορινο- λαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών ζεί και εργάζεται στην Κόρινθο, Δαμασκηνού 46, τηλ. 27410 26631, 6944280764.