Αν τούτο δεν είναι εφικτό οι ανάγκες του οργανισμού σε βιταμίνη D3 καλύπτονται από τη λήψη ορισμένων τροφών που περιέχουν βιταμίνη D3 ή D2 ή από τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D3.
Στο κείμενο που ακολουθεί ο όρος βιταμίνη D ανταποκρίνεται στη βιταμίνη D3, διότι αυτή κυρίως χορηγείται συμπληρωματικά, ως δραστικότερη, όταν υπάρχει έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D.Βλέπε: Eπιθυμητές ή ιδανικές τιμές επιπέδων βιταμίνης D στο αίμα©

Η βιταμίνη D είναι μια λιποδιαλυτή, πλειοτροπική (ασκεί πολλές δράσεις) σεκοστεροειδής ορμόνη [σεκοστεροειδής: στεροειδές στο οποίο υπάρχει σχάση δακτυλίου], η οποία είναι σημαντική για τη διατήρηση της υγείας και την πρόληψη νόσων.

Η βιταμίνη D3 δρα μέσω των υποδοχέων της που συνδέονται με την ενεργή μορφή της βιταμίνης D3 [1,25(OH)(2)D3] για να προκληθούν μεταγραφικές και μη γονιδιακές αποκρίσεις [1].Βλέπε: ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D©,

H βιταμίνη D παίζει ρόλο κλειδί στην ομοιόσταση του ασβεστίου και του φωσφόρου και του μεταβολισμού των οστών, συμμετέχει όμως και στη λειτουργία πολυάριθμων νέων ιστών [2]. Βλέπε: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D3©

Είναι γνωστές οι οστεοπροστατευτικές κλασσικές λειτουργίες της βιταμίνης D , που αφορούν την πρόσληψη του ασβεστίου και το μεταβολισμό των οστών στα παιδιά και τους ενηλίκους [3].

Έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D στις εγκύους

Οι πρόσφατες όμως έρευνες έχουν αποκαλύψει τη σπουδαιότητα των μη κλασσικών δράσεων της βιταμίνης D3 σε μια ποικιλία κυτταρικών τύπων.

Στις δράσεις αυτές περιλαμβάνεται η τροποποίηση της έμφυτης και της προσαρμοστικής ανοσίας και τη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού.

Η επαρκής πρόσληψη της βιταμίνης D3 είναι απαραίτητη για την υγεία της μητέρας και του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Όμως, τα επιδημιολογικά δεδομένα  δείχνουν ότι πολλές έγκυες γυναίκες έχουν υποκανονικά επίπεδα βιταμίνης D [1].

Άλλωστε η έλλειψη της βιταμίνης D είναι συνηθισμένο πρόβλημα δημόσιας υγείας σε όλο τον κόσμο [4, 5].

Η επίπτωση της υποβιταμίνωσης D3 γενικά, στους Δυτικούς πληθυσμούς, είναι υψηλή και η έλλειψη της βιταμίνης D3 μεταξύ των γυναικών είναι συχνή σε πολλούς πληθυσμούς σε όλο τον κόσμο.

Επίσης υπάρχει υψηλή επίπτωση μητρικής ανεπάρκειας βιταμίνης D3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε ποικίλους εθνικούς πληθυσμούς που κατοικούν σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη [6].

Oι έγκυες με σκούρο χρώμα δέρματος έχουν εντοπιστεί ως ομάδα υψηλού κινδύνου, συνεπεία της έλλειψης της βιταμίνης D [7].

Εγκυμοσύνη και ανάγκες της μητέρας και του εμβρύου σε ασβέστιο

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης απαιτείται επιπλέον ασβέστιο για τη σκελετικά ανάπτυξη του εμβρύου που επιτυγχάνεται με την απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά της μητέρας και την απορρόφηση του ασβεστίου τροφικής προέλευσης, πράγμα που επιβάλλει την αύξηση της λήψης βιταμίνης D3 από τη μητέρα [8].

Το έμβρυο συσσωρεύει περίπου 30g ασβεστίου από τη μητρική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ανάπτυξης. Κατά τη διάρκεια της γαλουχίας άλλα επιπλέον 280–400 mg ασβεστίου /ημερησίως εκκρίνονται στο μητρικό γάλα [9].

Γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας με ελάχιστη έκθεση του δέρματός τους στην ηλιακή ακτινοβολία και οι γυναίκες με σκούρο χρώμα δέρματος θεωρούνται ιδιαίτερα επιρρεπείς στο να έχουν έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D [10] .

 Εγκυμοσύνη και επίπεδα βιταμίνης D3

Έγκυες γυναίκες με διαβήτη της κυήσεως, ενδοηπατική χολόσταση της κυήσεως και περιοδοντική νόσο είχαν χαμηλότερα του κανονικού επίπεδα βιταμίνης D3 στο μέσον του χρόνου της εγκυμοσύνης ή την εποχή  του τοκετού, σε σύγκριση με άλλες μη έγκυες που χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες.

Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D3 στην αρχή της εγκυμοσύνης είχαν σχέση με τη γέννηση νεογνών χαμηλού βάρους, ενώ σε μια άλλη μελέτη βρέθηκε ότι αυτή η σχέση υπήρχε μόνο μεταξύ λευκών γυναικών [6].

Mετά από αυτά, γίνεται κατανοητό ότι οι έγκυες έχουν αυξημένες ανάγκες ασβεστίου και ότι είναι πολύ σημαντικό να υπάρχουν επαρκή επίπεδα βιταμίνης D3 για να εξασφαλίζεται η αποτελεσματική απορρόφηση του ασβεστίου.

Η έλλειψη βιταμίνης D3 στην εγκυμοσύνη έχει αποδειχτεί ότι οδηγεί σε σημαντικές επιπλοκές της εγκυμοσύνης, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: Ελάττωση του σωματικού βάρους του εμβρύου [11], υπέρταση της εγκυμοσύνης και προεκλαμψία [12].

Η μητρική έλλειψη της βιταμίνης D3 είναι συνδεδεμένη με την υπασβεστιαιμία και το χαμηλό βάρος του νεογνού [13, 14].

Μια πρόσφατη σχετικά εργασία δίδει έμφαση στη σημασία των μη κλασσσικών δράσεων της βιταμίνης D3 στην εγκυμοσύνη και τον πλακούντα.
Ο πλακούντας παράγει και ανταποκρίνεται στη βιταμίνη D3 , καθώς η βιταμίνη D3 λειτουργεί ως τροποποιητής της εμφύτευσης του κυήματος, της παραγωγής κυτταροκινών, της ανοσοαπόκρισης προς τις λοιμώξεις [1], της γέννησης ελλειποβαρών νεογνών, την ανεπαρκή σωματική ανάπτυξη των παιδιών και την εκδήλωση ραχίτιδας [15].

Αν και δεν προκύπτουν οφέλη σε υγιείς εγκύους με τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης [16], εν τούτοις οι τρέχουσες ενδείξεις δείχνουν ότι η έλλειψη βιταμίνης D μπορεί να είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εγκυμοσύνη και πρόκλησης επιπλοκών κατά τον τοκετό [17].

Επειδή οι απαιτήσεις σε ασβέστιο αυξάνουν το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, τα επαρκή επίπεδα της βιταμίνης D είναι σημαντικά για τη μητρική υγεία, τη σκελετική ανάπτυξη του εμβρύου και την επιθυμητή κατάσταση της υγείας της μητέρας και του εμβρύου [18].

Συνέπειες της υποβιταμίνωσης D

Η κυριότερη πηγή βιταμίνης D3, που τροφοδοτεί το αναπτυσσόμενο ανθρώπινο έμβρυο είναι η 25 υδροξυβιταμίνη D3 ή 25(OH)D3 (κύριος μεταβολίτης της βιταμίνης D3), η οποία διέρχεται από τον πλακούντα.
Γιαυτό υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τις συνέπειες της υποβιταμίνωσης D3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στην υγεία της μητέρας, το αναπτυσσόμενο ανθρώπινο έμβρυο στη μήτρα, στο νεογνό και την μετέπειτα ζωή του[6].

Η επάρκεια των συγκεντρώσεων της βιταμίνης D3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητη για να εξασφαλιστούν οι ανάγκες του εμβρύου σε ασβέστιο και της χρησιμοποίησης του ασβεστίου από το νεογνό [19].

Τα επακόλουθα της σοβαρής κλινικής έλλειψης βιταμίνης D3 στην εγκυμοσύνη μπορεί να απειλήσουν τη ζωή του νεογνού, ενώ η υποβιταμίνωση μικρότερου βαθμού μπορεί να έχει σημαντικές μακροχρόνιες επιπτώσεις στην υγεία του εμβρύου [20].

Οι υπάρχουσες αποδείξεις από μελέτες σε πειραματόζωα μαζί με μερικές υποστηρικτικές ενδείξεις σε ανθρώπους δηλώνουν ότι μπορεί να παραβλαφτεί η γονιμότητα των γυναικών με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D [21], καθώς επίσης και να επηρεαστεί η υγεία τους κατά την εγκυμοσύνη και να εκδηλώσουν προεκλαμψία, διαβήτη της εγκυμοσύνης, να γεννήσουν με καισαρική τομή [2] , να γεννήσουν ελλειποβαρή νεογνά, τα νεογνα να εκδηλώσουν υπασβεστιαιμία, πτωχή μετανεογνική σωματική ανάπτυξη, ευθραυστότητα των οστών, αυξημένη συχνότητα άσθματος, διαβήτη τύπου 1 και άλλων αυτοάνοσων νόσων [2, 3].

Συχνότητα της έλλειψης βιταμίνης D3 στις εγκύους

Η συχνότητα της έλλειψης της βιταμίνης D3 στις έγκυες γυναίκες κυμαίνεται στο 5-50% και στα παιδιά που σιτίζονται με μητρικό γάλα φτάνει το 10-56%. Παρά την ευρεία χρήση βιταμινών προ του τοκετού, δεν επιτυγχάνεται η εξασφάλιση των επιθυμητών επιπέδων της 25 υδροξυβιταμίνης D3 ή (25(ΟΗ)D >or=32 ng/mL) [2].

Πρόληψη της έλλειψης βιταμίνης D στις εγκύους

Η πρόληψη της έλλειψης βιταμίνης D3 στις εγκύους είναι επιτακτική. Οι δόσεις της βιταμίνης D3, που χορηγούνται μέχρι σήμερα, δεν είναι επαρκείς για τη διατήρηση των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 πάνω από τα 30ng/ml, που είναι τα επιθυμητά επίπεδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Βεβαίως χρειάζονται ελεγμένες κλινικές μελέτες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για να υπολογιστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα επαρκή ποσά της βιταμίνης D3 που πρέπει να χορηγούνται στις εγκύους για να αποφεύγονται τα επακόλουθα της έλλειψης της βιταμίνης D [2].

Tα τελευταία δέκα χρόνια εκτεταμένες έρευνες έδειξαν ότι η βιταμίνη D3 δεν είναι μόνον οστεοπροστατευτική και ρυθμιστική της ομοιοστασίας του ασβεστίου και του φωσφόρου.

Σύμφωνα με τις πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες έχουν παρατηρηθεί σχέσεις μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης D3 και διαφόρων νόσων.

Η βιταμίνη D3 δρα ως μία προορμόνη, που ρυθμίζει επίσης την έκφραση ενός μεγάλου αριθμού γονιδίων στους αναπαραγωγικούς ιστούς και συμμετέχει στη γυναικεία αναπαραγωγή.

Τα δεδομένα από ανθρώπους και ζώα δηλώνουν ότι η κατάσταση της βιταμίνης D3 στις γυναίκες σχετίζεται με διαταραγμένη γονιμότητα, ενδομητρίωση, και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Πειραματικές παρατηρήσεις σε έγκυες γυναίκες με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D3 δείχνουν υψηλότερες συχνότητες προεκλαμψίας, πρόωρου τοκετού, βακτηριδιακής κολπίτιδας και διαβήτη της εγκυμοσύνης.

Παρά τούτο δεν υπάρχουν ακόμη επιβεβαιώσεις αυτών των πειραματικών παρατηρήσεων με υψηλής ποιότητας, ευρείας κλίμακας τυχαιοποιημενες κλινικές μελέτες που να καθιερώνουν μια σχέση μεταξύ της έλλειψης βιταμίνης D3 και αυτών των διαταραχών της αναπαραγωγής. Βλέπε: Βιταμίνη D και η προεκλαμψία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης©

Ο καθορισμός των επιθυμητών επιπέδων της 25(OH)D3 κατά την αναπαραγωγική περίοδο και οι συμπληρωματικές ποσότητες βιταμίνης D3, που χρειάζονται για να επιτευχθούν αυτά τα επίπεδα, ώστε καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας να ασκηθούν οι πολυάριθμες δράσεις της βιταμίνης D3, θα είχε μεγάλη σημασία για τη δημόσια υγεία [22].

Εξάλλου οι συγκεντρώσεις των επιπέδων της 25(ΟΗ)D3 στον ορό του νεογνού εξαρτώνται από τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D3 στο πλάσμα της μητέρας τουλάχιστον κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης [23].

Δοσολογία της συμπληρωματικής χορήγησης της βιταμίνης D3 στις εγκύους

Η εμπειρία του παρελθόντος έδειξε ότι η χορήγηση 10 microg/ημερησίως (400 IU/καθημερινά) σε όλες τις έγκυες μητέρες  είναι επαρκής δόση για την πρόληψη των φανερών νεογνικών επιπλοκών της έλλειψης βιταμίνης D3.

Τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι για την επίτευξη των καλύτερων δυνατών αποτελεσμάτων υγείας τόσο στη μητέρα, όσο και στο παιδι της μπορεί να χρειαστεί η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 σε δόση μεγαλύτερη των 10 microg/ημερησίως.

Συνεπώς, η πρόληψη της έλλειψης βιταμίνης D3 στις εγκύους είναι απαραίτητη. Τα επιθυμητά επίπεδα συγκεντρώσεων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 είναι υψηλότερα των 30ng/ml. Η συνιστώμενη δοσολογία συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης D3 μέχρι σήμερα δεν είναι επαρκής για να διατηρηθούν τα επίπεδα των συγκεντρώσεων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 πάνω από τα 30ng/ml, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Βεβαίως η συχνή μέτρηση των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι πολύτιμη για τη γνώση της κατάστασης της εγκύου που αδορά τη βιταμίνη D3 [2].

Η πρόσφατη επανέκδοση των περιγεννητικών κατευθυντήριων οδηγιών της Νότιας Αυστραλίας [23] συνιστά τη μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης D3 [25(ΟΗ)D3] στον ορό σε όλες τις γυναίκες κινδύνου έλλειψης βιταμίνης D3 κατά την πρώτη προγεννητική τους επίσκεψη τους στο μαιευτήρα τους.
Ως γυναίκες κινδύνου ορίζονται, όλες οι γυναίκες που καλύπτουν μόνιμα την κεφαλή τους με μαντήλα, οι γυναίκες με σκούρο δέρμα, πρόσφατοι μετανάστες σε μια χώρα και οποιαδήποτε γυναίκα για οποιοδήποτε λόγο δεν εξέρχεται από την κατοικία της.

Αν τα επίπεδα των συγκεντρώσεων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 [25(OH)D3)] είναι < 24ng/ml ή 60 nmol/l, συνιστάται να θεραπεύονται με 1000 ΙU βιταμίνης D3 ημερησίως. Τα επίπεδα της 25(OH)D3 μετρώνται σε κάθε προγεννητική επίσκεψη που κάνει η έγκυος στο μαιευτήρα της. Η λογική της τήρησης αυτού του πρωτοκόλλου είναι η πρόληψη της έλλειψης της βιταμίνης D3 στο νεογνό[23].

Αν η έγκυος έχει έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D3 χορηγείται συμπληρωματικά βιταμίνη D3  σε δόση 4000 IU (Διεθνείς Μονάδες) από το στόμα. Δίδεται προσοχή στην επιλογή του συμπληρώματος  της βιταμίνης D3. H πλέον ευαπορρόφητη μορφή βιταμίνης D3 που κυκλοφορεί στην Ελληνική και Ευρωπαϊκή αγορά η φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3 που φέρεται μέσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο  [D3-Gkelin drops].  

Χορηγούνται  4 σταγόνες ημερησίως, μετά το φαγητό καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η δοσολογία θεωρείται ασφαλής [25]. Κάθε σταγόνα D3 Gelin έχει 1000 ΙU (Διεθνείς Μονάδες) φυσικής βιταμίνης D3], 

H συμπληρωματική χορήγηση 4000IU/ημερησίως έχει σχετιστεί με μικρότερο κίνδυνο υποβιταμίνωσης D3 σε σύγκριση με μια άλλη ομάδα εγκύων που έπαιρναν κατά τη διάρκεια της κυήσεως 2000IU ημερησίως.
Αν και δεν είναι στατιστικά σημαντικό, όσο αυξάνει η δόση της βιταμίνης D3, περιορίζεται η συν-νοσηρότητα άλλων παθολογικών καταστάσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Όσο αυξημένα ήταν τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 κατά τον τοκετό, τόσο ελαττωμένη ήταν η συν-νοσηρότητα κατά τον τοκετό.

Το μητρικό γάλα, κανονικά, δεν αποτελεί σημαντική πηγή βιταμίνης D3 για το νεογνό και το βρέφος και η σύστασή του δεν τροποποιείται με τη συμπληρωματική χορήγηση τουλάχιστον 2,000 IU/day [24].

Eπειδή η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία Β δεν είναι εφικτή σε όλους και οι προσλαμβανόμενες ποσότητες βιταμίνης D3 από τις τροφές που τήν περιέχουν ή τις εμπλουτισμένες τροφές με βιταμίνη D3, είναι ανεπαρκείς πρέπει όλες οι έγκυες να μετρούν τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3 και ανάλογα με τις συγκεντρώσεις της να χρησιμοποιείται η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3. Βλέπε: Βιταμίνη D πολύτιμος προστάτης της υγείας©

Υπενθυμίζεται ότι τα επιθυμητά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 πρέπει να είναι>30ng/ml.

Βιβλιογραφία

1. Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM. Vitamin D effects on pregnancy and the placenta. Placenta. 2010 Dec;31(12):1027-34. Epub 2010 Sep 22.

2. Bui T, Christin-Maitre S. Vitamin D and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris). 2011 Oct;72 Suppl 1:S23-8.

3. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):429.e1-9. Epub 2009 Oct 20.

4. Bodnar LM, Catov JM, Hyagriv NS, et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3517–22. [PubMed]

5. Nicolaidou P, Hatzimastamatiou Z, Papadopoulou A, et al. Low vitamin D status in mother–newborn pairs in Greece. Calcif Tissue Int 2006;78:337–42. [PubMed]

6. Dror DK, Allen LH. Vitamin D inadequacy in pregnancy: biology, outcomes, and interventions. Nutr Rev. 2010 Aug;68(8):465-77.

7. Hyppönen E, Boucher BJ. Avoidance of vitamin D deficiency in pregnancy in the United Kingdom: the case for a unified approach in National policy. Br J Nutr. 2010 Aug;104(3):309-14. Epub 2010 Jul 2.

8. Lewis S, Lucas RM, Halliday J, Ponsonby AL. Vitamin D deficiency and pregnancy: from preconception to birth. Mol Nutr Food Res. 2010 Aug;54(8):1092-102.

9. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2344–48. [PubMed]

10. van der Meer IM, Karamali NS, Boeke AJ, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006;84:350–3. [PubMed]

11. Parr JH, Ramsay I. The presentation of osteomalacia in pregnancy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:816–18. [PubMed]

12. Bodnar LM, Catov JM, Hyagriv NS, et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3517–22. [PubMed]

13. Maninion AC, Gray-Donald K, Koski KG. Association of low intake of milk and vitamin D during pregnancy with decreased birth weight. CMAJ 2006;174:1273–7. [PMC free article] [PubMed]

14. Woodham PC, Brittain JE, Baker AM, Long DL, Haeri S, Camargo CA Jr, Boggess KA, Stuebe AM. Midgestation Maternal Serum 25-Hydroxyvitamin D Level and Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1/Placental Growth Factor Ratio as Predictors of Severe Preeclampsia. Hypertension. 2011 Oct 10. [Epub ahead of print]

15. Robinson PD, Hogler W, Craig ME, et al. The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Arch Dis Child 2006;91:564–8. [PMC free article] [PubMed]

16. Institute of Medicine Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-calcium-and-vitamin-D.aspx (accessed 28 Jul 2011).

17. Bodnar LM, Catov JM, Hyagriv NS, et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3517–22. [PubMed]

18. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol.

19. Specker B. Vitamin D requirements during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6 Suppl):1740S-7S.

20. Hyppönen E, Boucher BJ. Avoidance of vitamin D deficiency in pregnancy in the United Kingdom: the case for a unified approach in National policy. Br J Nutr. 2010 Aug;104(3):309-14. Epub 2010 Jul 2.

21. Lewis S, Lucas RM, Halliday J, Ponsonby AL. Vitamin D deficiency and pregnancy: from preconception to birth. Mol Nutr Food Res. 2010 Aug;54(8):1092-102.

22. Grundmann M, von Versen-Hoeynck F. Vitamin D – roles in women’s reproductive health? Reprod Biol Endocrinol. 2011 Nov 2;9(1):146.

23. Thomas SD, Fudge AN, Whiting M, Coates PS. The correlation between third-trimester maternal and newborn-serum 25-hydroxy-vitamin D in a selected South Australian group of newborn samples. . BMJ Open. 2011 Jan 1;1(2):e000236.

24. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Edited by A Catharine Ross, Christine L Taylor, Ann L Yaktine, and Heather B Del Valle.Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.

25. Wagner CL, McNeil RB, Johnson DD, Hulsey TC, Ebeling M, Robinson C, Hamilton SA, Hollis BW. Health characteristics and outcomes of two randomized vitamin D supplementation trials during pregnancy: A combined analysis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013 Jul;136:313-20. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.01.002. Epub 2013 Jan 10.