Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι ένας καρκίνος των πλασματοκυττάρων.

Τα πλασματοκύτταρα είναι ένας τύπος λευκοκυττάρων του μυελού των οστών, τα οποία κάτω από φυσιολογικές συνθήκες παράγουν αντισώματα (ειδικές πρωτεΐνες) που συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού κατά των λοιμώξεων.

Στο πολλαπλύν μυέλωμα μια ομάδα πλασματοκυττάρων (κύτταρα μυελώματος ή μυελωματικά κύτταρα) μετατρέπονται σε καρκινικά και πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα και ξεπερνούν σε αριθμό το φυσιολογικό αριθμό των πλασματοκυττάρων στο αίμα.

Τα μυελωματικά όμως κύτταρα παράγουν αυξημένα επίπεδα ανώμαλων πρωτεϊνών (π.χ. μονοκλωνική παραπρωτεΐνη ή παραπρωτεΐνη) που επηρεάζουν τη λειτουργία διαφόρων οργάνων. Τα προβλήματα υγείας που προκύπτουν από το πολλαπλούν μυέλωμα προέρχονται από τους νεφρούς, το ανοσοποιητικό σύστημα, τα οστά και τα ερυθρά αιμοσφαίρια.

Τα κύτταρα μπορεί να προκαλέσουν μάζες στους μαλακούς ιστούς (πλασμακυττώματα) και ή λυτικές βλάβες στο σκελετό, ενώ διαταράσσουν τη χυμική και την κυτταρική ανοσία [1,2].

Μπορεί κάποιος να πάσχει από πολλαπλούν μυέλωμα και να μην έχει εκδηλώσει συμπτώματα και η κατάσταση να ελέγχεται από τον θεράποντα ιατρό. Σε περίπτωση που η νόσος γίνει εμφανής κλινικά με συμπτώματα, υπάρχουν σήμερα διάφορες θεραπείες με τις οποίες γίνεται προσπάθεια να τεθεί η νόσος υπό έλεγχο.

Συμπτώματα

Καθώς η νόσος εξελίσσεται μπορεί να εκδηλωθούν συμπτώματα συνεπεία της δημιουργίας ενός τουλάχιστον από τα ακόλουθα προβλήματα ή επιπλοκές που μπορούν να συνοδεύσουν τη νόσο:

Υπερασβεστιαιμία, οστικές βλάβες και κατάγματα: (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα). Οι σκελετικές επιπλοκές είναι η κυριότερη αιτία νοσηρότητας στο πολλαπλούν μυέλωμα. Σ’ αυτές τις επιπλοκές περιλαμβάνονται η υπερασβεστιαιμία, λόγω αυξημένης οστικής απορρόφησης, γενικευμένη οστική απώλεια και δυσίατος οστικός πόνος. Αυτά οφείλονται σε λυτικές οστικές καταστροφές, που έχουν ως επακόλουθο τη δημιουργία παθολογικών καταγμάτων σε σκελετικές περιοχές που περιέχουν οστεολυτικές βλάβες [1].

Οι οστικοί πόνοι είναι συνήθεις στους ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα, ιδιαίτερα στη ράχη, το θώρακα και λιγότερα συχνά στα άκρα, στο 60% περίπου των πασχόντων. Οι πόνοι συνήθως προκαλούνται με τις κινήσεις και δεν εκδηλώνονται τη νύχτα, παρά μόνο με την αλλαγή θέσης. Το ανάστημα των ασθενών μπορεί να περιοριστεί αρκετά εκατοστά, διότι συμπίπτουν τα σώματα των σπονδύλων της σπονδυλικής στήλης [1–3].

Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει υπερβολική δίψα, ναυτία, δυσκοιλιότητα, απώλεια της όρεξης και διανοητική σύγχυση.

Νεφρική ανεπάρκεια: Η παρουσία υψηλών επιπέδων των ανώμαλων μονοκλωνικών πρωτεινών ή Μ πρωτεϊνών ή πρωτεϊνών Bence Jones  βλάπτει τους νεφρούς.

Σωματική κόπωση που έχει σχέση με την αναιμία. Η κόπωση οφείλεται στ ότι τα μυελωματικά κύτταρα αντικαθιστούν τα ερυθροκύτταρα στο μυελό των οστών, που μεταφέρουν το οξυγόνο.

Μεταξύ των διαφόρων σημείων και συμπτωμάτων του πολλαπλού μυελώματος περιλαμβάνονται:

Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, όπως πνευμονία, ρινοκολπίτιδα, ουρολοιμώξεις, δερματικές λοιμώξεις και έρπητας, απώλεια βάρους, αδυναμία και μούδιασμα των κάτω άκρων.

Τα παραπάνω αναγκάζουν τον ασθενή να επισκεφτεί το γιατρό του, ο οποίος αφού με τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό αιματολογικό έλεγχο κρίνει ότι ο ασθενής πάσχει από πολλαπλούν μυέλωμα, τον παραπέμπει σε αιματολόγο ή ογκολόγο.

Αιτιολογία του πολλαπλού μυελώματος

H ακριβής αιτιολογία του πολλαπλού μυελώματος παραμένει άγνωστη. Το βέβαιον είναι ότι οι πάσχοντες εμφανίζουν ανώμαλα πλασματοκύτταρα στο μυελό των οστών τους, τα οποία αρχίζουν και πολλαπλασιάζονται με ανώμαλο τρόπο.

Τα καρκινικά κύτταρα δεν ωριμάζουν, αλλά πεθαίνουν ως φυσιολογικά κύτταρα, συσσωρεύονται και υπερτερούν σε αριθμό των φυσιολογικών κυττάρων. Στον υγιή μυελό των οστών, ο αριθμός των πλασματοκυτάρων είναι μικρότερος του 5% των υπολοίπων κυττάρων που περιέχει ο μυελός. Στους ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα τα παθολογικά πλασματοκύτταρα ξεπερνούν το 10% του συνολικού πληθυσμού των κυττάρων του μυελού των οστών.

Στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να κυκλοφορεί μικρός αριθμός μυελωματικών κυττάρων, όμως αυτά μπορεί να μεταφερθούν και να εγκατασταθούν και σε άλλα σημεία του σώματος, ακόμη και σε σημεία πολύ βρίσκονται πολύ μακριά από το μυελό των οστών.

Γιαυτό το λόγο η νόσος λέγεται πολλαπλούν μυέλωμα. Τα μυελωματικά κύτταρα μπορεί να διαταράξουν και τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, πράγμα που έχει ως επακόλουθο την αδυναμία του ασθενούς να παράγει φυσιολογικά αντισώματα, τα οποία καταπολεμούν τις λοιμώξεις.

Οι έρευνες του DNA των μυελωματικών κυττάρων των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα έχουν δείξει ότι υπάρχουν γενετικές ανωμαλίες, που συμβάλλουν στην εκδήλωση της νόσου. Έχει παρατηρηθεί ένα έλλειμμα στο χρωμόσωμα 14, (μετατόπιση ενός τμήματος του χρωμοσώματος σε άλλο χρωμόσωμα), περισσότερα αντίγραφα ορισμένων χρωμοσωμάτων (υπερδιπλοειδία) και μερική ή ολική απουσία του χρωμοσώματος 13.

Το πολλαπλούν μυέλωμα σχεδόν πάντοτε ξεκινάει ως μια σχετικά αθώα κατάσταση, τη μονοκλωνική γαμμοπάθεια ακαθόριστης σημασίας [monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)].

Έχει υπολογιστεί ότι στις ΗΠΑ, περίπου το 3% του πληθυσμού, άνω των 50 ετών έχει MGUS. Κάθε χρόνο , περίπου το 1% των ανθρώπων με MGUS αναπτύσσουν πολλαπλούν μυέλωμα ή κάποιο σχετιζόμενο με αυτό, καρκίνο. Το MGUS χαρακτηρίζεται, όπως το πολλαπλούν μυέλωμα από την παρουσία Μ πρωτεϊνών (που παράγονται από ανώμαλα πλασματοκύτταρα), χωρίς όμως να προκαλείται οποιαδήποτε βλάβη του σώματος.

Πολλαπλούν μυέλωμα και έλλειψη βιταμίνης D3

Η έλλειψη βιταμίνης D είναι εξαιρετικά συνηθισμένη στο πολλαπλούν μυέλωμα και το 40% των πασχόντων έχει βρεθεί με ελλειματικά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D της τάξεως κάτω των 36 nmol/L. [3,4].

Η βιταμίνη D και οι μεταβολίτες της παίζουν σημαντικό κλινικό ρόλο στους πάσχοντες από πολλαπλούν μυέλωμα, λόγω της σχέσης τους με την ομοιοστασία του μεταβολισμού των οστών και η καλύτερη εκτίμηση των επιπέδων της βιταμίνης D στον οργανισμό επιτυγχάνεται με της μετρήσεις του κύριου μεταβολίτη της, της 25-υδροξυβιταμίνης D3 [5].

H βιταμίνη D ρυθμίζει πολλές βιολογικές διαδικασίες περιλαμβανομένου του μεταβολισμού των οστών, τις έμφυτες ανοσοαποκρίσεις,  τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση μέσω της σύνδεσής της με τους υποδοχείς της.
Ο γονιδιακός πολυμορφισμός του υποδοχέα της βιταμίνης D έχει σχετιστεί με πολλούς καρκίνους όπως του μαστού, του παχέος εντέρου, του προστάτη και του δέρματος.

Μεταξύ τωνπολυμορφισμών του υποδοχέα της βιταμίνης D [VDR] ApaI, BsmI και FokI, ο πολυμορφισμός FokI συμμετέχει στην αυξημένη προδιάθεση για ανάπτυξη και εξέλιξη του πολλαπλού μυελώματος στον πληθυσμό του Kashmir της Ινδίας. Επι πλέον αυτό το αποτέλεσμα δείχνει ότι ο ff γονότυπος σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης πολλαπλού μυελώματος [6].

Ο Ng AC, και οι συνεργάτες (2009) μελέτησαν 148 πρόσφατα διαγνωσθέντες ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα από την 1^η Ιανουαρίου του 2004 μέχρι τις 31 Δεκεμβρίου του 2008, στους οποίους είχαν μετρηθεί τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό μέσα σε 14 ημέρες από τη στιγμή της διάγνωσης.

Τα άτομα με έλλειψη βιταμίνης D [επίπεδο 25(OH)D3 μικρότερο των 50 nmol/L (20 ng/mL)] είχαν υψηλότερες μέσες τιμές C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) (2.40 mg/Lvs. 0.84 mg/L, P = 0.02) και κρεατινίνης (1.75 mg/dLvs. 1.24 mg/dL, P = 0.03) και χαμηλότερες τιμές λευκωματίνης του ορού (3.12 g/dLvs. 3.39 g/dL, P = 0.003) σε σύγκριση με άτομα χωρίς έλλειψη βιταμίνης D.

Η επίπτωση της έλλειψης βιταμίνης D βρέθηκε αυξημένη και διαφορετική στο κάθε στάδιο εξέλιξης της νόσου, σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα Σταδιοποίησης [International Staging System (ISS)], ήτοι κατά 16% στα άτομα βρίσκονταν στο στάδιο Ι της νόσου, 20% στα άτομα του σταδίου II, και 37% του σταδίου III (P = 0.03) [2].

Η σχέση της έλλειψης βιταμίνης D με υψηλότερα επίπεδα CRP, κρεατινίνης του ορού και των σταδίων κατά το ISS, κατά τη χρονική στιγμή διάγνωσης της νόσου δηλώνει ότι, η έλλειψη βιταμίνης D3 μπορεί να προοιωνίζει πτωχότερη κατάληξη των πασχόντων από πολλαπλούν μυέλωμα.

Η έλλειψη της βιταμίνης D3 είναι πολύ συνηθισμένη στους ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και αυτό μπορεί να προκαλέσει γενικευμένους μυοσκελετικούς πόνους και αύξηση του κινδύνου πτώσης στο έδαφος και αυτή η έλλειψη μπορεί να μην έχει αναγνωριστεί. Γιαυτό στους ασθενείς με μη ειδικούς μυοσκελετικούς πόνους και ανεπαρκή έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία θα πρέπει να τίθεται η υποψία έλλειψης ή ανεπάρκειας βιταμίνης D3.

Αv τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 είναι ελλειπή (0-20ng/ml) ή ανεπαρκή (21-29ng/ml) χορηγείται συμπληρωματικά φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3, που φέρεται μέσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο [D3-Gkelin drops] σε δόση 4000 IU (4 σταγόνες D3-Gkelin, μετά το φαγητό, καθημερινά. Μια σταγόνα D3-Gkelin περιέχει 1000 IU βιταμίνη D3.

Βιβλιογραφικη Τεκμηρίωση

1. Roodman GD. Myeloma bone disease: pathogenesis and treatment. Oncology. 2003;19:983–984. [PubMed]

2. Ng AC, Kumar SK, Rajkumar SV, et al. Impact of vitamin D deficiency on the clinical presentation and prognosis of patients with newly diagnosed multiple myeloma. Am J Hematol. 2009;84(7):397–400. [PMC free article][PubMed]

3. Diamond T, Golombick T, Manoharan A. Vitamin D status may affect the skeletal complications of multiple myeloma. Am J Hematol. 2010;85(4):302–303. [PubMed]

4. Badros A, Goloubeva O, Terpos E, Milliron T, Baer MR, Streeten E. Prevalence and significance of vitamin D deficiency in multiple myeloma patients. Br J Haematol. 2008;142(3):492–494. [PubMed]

5. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;337(3):266–281. [PubMed]

6. Shafia S, Qasim I, Aziz SA, Bhat IA, Nisar S, Shah ZA. Role of vitamin D receptor (VDR) polymorphisms in susceptibility to multiple myeloma in ethnic Kashmiri population. Blood Cells Mol Dis. 2013 Jun;51(1):56-60. doi: 10.1016/j.bcmd.2013.02.001. Epub 2013 Feb 27.