George Elmer Shambaugh Jr. (1902- 2006)

Ο George Elmer Shambaugh Jr. (1903–2006) ήταν ένας διακεκριμένος Αμερικανός ωτορινολαρυγγολόγος, πρωτοπόρος στη χειρουργική και μη χειρουργική θεραπεία και την έρευνα της ωτοσκληρυνσης. Ήταν ο πρώτος γιατρός στις ΗΠΑ που χρησιμοποίησε χειρουργικό μικροσκόπιο σε ευαίσθητες χειρουργικές επεμβάσεις του μέσου ωτός[1]. 

Ιστορικά, αναφέρεται ότι η  ανάπτυξη της χρήσης χειρουργικού μικροσκοπίου στην ωτοχειρουργική οφείλεται στους:

Ο Carl Olof Nylén (1892-1978), Το 1921, στο Πανεπιστήμιο της Λουντ (Lund University) στη Σουηδία, χρησιμοποίησε για πρώτη φορά ένα μονοφθάλμιο χειρουργικό μικροσκόπιο για ωτοχειρουργική σε πειραματικό επίπεδο[2].

Ο Gunna Holmgren (1875-1954), ήταν Σουηδός ωτορινολαρυγγολόγος και στενός συνεργάτης του Carl Olof Nylén. Θεωρείται από τους πρώτους που εφάρμοσαν τη χρήση διόφθαλμου χειρουργικού μικροσκοπίου σε κλινική ωτοχειρουργική. Θεωρείται θεμελιωτής της πρώιμης μικροχειρουργικής στην ΩΡΛ[3]

Ο  Hermann Wullstein (1906-1987), ήταν ένας από τους σημαντικότερους Γερμανούς ωτοχειρουργούς του 20ού αιώνα και θεωρείται από τους πρωτοπόρους της λειτουργικής τυμπανοπλαστικής και της χρήσης του χειρουργικού μικροσκοπίου στην ωτοχειρουργική. Το 1950–1952 εισήγαγε τη μέθοδο της τυμπανοπλαστικής με στόχο την αποκατάσταση της λειτουργίας της ακοής, όχι μόνο της ανατομίας του μέσου ωτός.   Ήταν από τους πρώτους που εφάρμοσαν συστηματικά τη χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου σε επεμβάσεις του μέσου ωτός.   Εισήγαγε την κατηγοριοποίηση των τύπων τυμπανοπλαστικής (τύποι I–V), η οποία χρησιμοποιείται ακόμα[4].

Ο  Fritz Zöllner (1912-1988) θεωρείται συνιδρυτής της σύγχρονης τυμπανοπλαστικής μαζί με τον Wullstein.  Ήταν από τους πρώτους που αναγνώρισαν την ανατομική ακρίβεια και τον φωτισμό που προσέφερε το χειρουργικό μικροσκόπιο.  Έγραψε πολυάριθμες εργασίες για τη χρήση μικροσκοπίου στην αποκατάσταση της αλυσίδας των οσταρίων και της τυμπανικής μεμβράνης[5, 1].

Ο George Elmer Shambaugh Jr. υπήρξε ένας από τους πρωτοπόρους στην εφαρμογή του χειρουργικού μικροσκοπίου στην ωτοχειρουργική, και ειδικότερα στη χειρουργική του μέσου ωτός[6]. Ως ειδικός στον τομέα του, δημοσίευσε περισσότερα από 400 άρθρα σε ιατρικά περιοδικά, επιμελήθηκε το Archives of Otolaryngology για 10 χρόνια και έγραψε το εγχειρίδιο Surgery of the Ear (1959), το οποίο εξακολουθεί να εκδίδεται[7]. Η ιατρική του καριέρα διήρκεσε 70 χρόνια: Συνέχισε να βλέπει ασθενείς μέχρι μια εβδομάδα πριν από τον θάνατό του[8].

Καταβολες και εκπαίδευση του George E. Shambaugh Jr.

Ο Shambaugh, G. E. Jr. γεννήθηκε στις 29 Ιουνίου 1903 στο Σικάγο του Ιλινόις. ΗΠΑ. Ήταν γιος του George E. Shambaugh Sr., ενός ωτορινολαρυγγολόγου που βοήθησε στην καθιέρωση του τομέα της ωτολογίας με  προσεκτική ερευνητική μελέτη της φυσιολογίας και της ανατομικής του έσω ωτός. Υπήρξε ο ιδρυτής και ο πρώτος αρχισυντάκτης του περιοδικού  Archives of Otolaryngology και οργανωτής της  American Board of Otolaryngology[9]. 

Ο Shambaugh, G. E. Jr. φοίτησε στο Πανεπιστημιακό Λύκειο του Σικάγο και αποφοίτησε από το Amherst College το 1924 και πήρε πτυχίο της  Ιατρικής από την Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ το 1928.  Μετά την αποφοίτησή του από το Χάρβαρντ, ολοκλήρωσε την πρακτική του άσκηση στο Νοσοκομείο Πίτερ Μπεντ Μπρίγκαμ στη Βοστώνη (1928–1930) και ακολούθησε την ειδικότητα του ωτορινολαρυγγολόγου  στο Οφθαλμολογικό και Αυτιστικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης και στο Πρεσβυτεριανό Νοσοκομείο στο Σικάγο[10] .  

Σταδιοδρομία του Shambaugh, G. E. Jr.

Καινοτομίες στην ωτολογική χειρουργική: Ο Shambaugh, G. E. Jr. ήταν από τους πρώτους που χρησιμοποίησαν χειρουργικό μικροσκόπιο για λεπτές επεμβάσεις στο αυτί – μια τεχνική που βελτίωσε σημαντικά την ακρίβεια διαδικασιών όπως η αναβολεκτομή και η χειρουργική θυριδοποίησης (fenestration), ένα νέο άνοιγμα στον λαβύρινθο του ωτός, που έχει μόνον ιστορική σημασία σήμερα. Βελτίωσε τις μεθόδους για την ανίχνευση και τη θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης , περιλαμβανομένης της χρήσης συνεχούς έκπλυσης κατά τη διάρκεια των διαδικασιών της θυριδοποίησης.

Το 1964 έκανε την πρώτη του δημοσίευση των αποτελεσμάτων της συμπληρωματικής χορήγησης φθοριούχου νατρίου σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση και τη μείωση  του ποσοστού των χειρουργικών υποτροπών της νόσου.

Η εργασία του Shambaugh και Scott (1964) ήταν πρωτοποριακή στην εισαγωγή του φθοριούχου νατρίου ως φαρμακολογικής παρέμβασης για την ωτοσκλήρυνση. Παρά τις μετέπειτα αμφισβητήσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητά του, η μελέτη παρέμεινε θεμελιώδης για την κατανόηση της μη χειρουργικής διαχείρισης της νόσου[11]. 

Ο Shambaugh, G. E. Jr. δημοσίευσε πάνω από 400 άρθρα και κύρια άρθρα σε ιατρικά περιοδικά και διετέλεσε συντάκτης του Archives of Otolaryngology για μια δεκαετία. Το εγχειρίδιό του, Surgery of the Ear (Χειρουργική του Αυτιού) , το οποίο εκδόθηκε για πρώτη φορά το 1959 και στη συνέχεια ενημερώθηκε σε αρκετές εκδόσεις, έγινε πρότυπο αναφοράς στον τομέα της ωτολογίας. Δημιούργησε το πρώτο ωτολογικό ερευνητικό εργαστήριο στις ΗΠΑ στο Πανεπιστήμιο Northwestern (Chicago). Αυτό το εργαστήριο έγινε κέντρο πρωτοποριακής έρευνας για τις ακουστικές διαταραχές , όπου κατείχε επίσης τις θέσεις του χειρουργού,  του καθηγητή και του προέδρου του Τμήματος Ωτορινολαρυγγολογίας[7].

Όψιμη σταδιοδρομία

Είναι αξιοσημείωτο ότι ο Shambaugh, G. E. Jr.  Ακόμη και σε  προχωρημένη  ηλικία  παρέμεινε προσηλωμένος στην προστασία των δικαιωμάτων των βαρηκόων ατόμων, παραμένοντας  αφοσιωμένος στην ανάπτυξη θεραπειών αποκατάστασης της ακοής, αλλά και της έρευνας και θεραπείας των Ωτορινολαρυγγολογικών παθήσεων. Ο Shambaugh, G. E. Jr. έθεσε τις βάσεις για τη σύγχρονη έρευνα σχετικά με την αυτοάνοση βαρηκοΐα, την  εναπόθεση ανοσοσυμπλόκων στο εσωτερικό αυτί και τη  θεραπεία με κορτικοστεροειδή και τις θεραπευτικές δυνατότητες της  ανοσομεσολαβούμενη βαρηκοίας.

Ως ιδρυτής του Αμερικανικού Ιδρύματος Έρευνας Ακοής (AHRF) δημιούργησε εργαστήριο για διαγνωστικές δοκιμασίες κυτταροτοξικότητας τροφίμων (1970) για τη μελέτη σχέσεων τροφικών αλλεργιών με τη νόσο του Meniere και χρηματοδότησε έρευνες για ανοσολογικές αντιδράσεις στον ενδολεμφικό σάκο, εδραιώνοντας την έννοια της αυτοάνοσης βαρηκοΐας[12].

Ο Shambaugh, G. E. Jr. συνέγραψε πολύτιμα βιβλία ωτολογίας και ωτοχειρουργικής και δημοσίευσε εκατοντάδες επιστημονικά άρθρα, τα οποία συνέβαλαν στη διεθνή αναγνώριση του   μεταξύ των ωτορινολαρυγγολόγων, παγκοσμίως. Κύριες εργασίες του υπήρξαν:

1. Πρωτοποριακή εργασία στη χειρουργική του αναβολέως σε ασθενείς με  Ωτοσκλήρυνση

Ο Shambaugh, G. E. Jr.  υπήρξε κεντρική φυσιογνωμία παγκοσμίως στην ανάπτυξη της χειρουργικής του αναβολέως για την ωτοσκλήρυνση. Η ωτοσκλήρυνση είναι μια προοδευτική οστική πάθηση του ωτός, που χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική ανακατασκευή του οστέινου λαβυρίνθου, κυρίως στην περιοχή της  ωοειδούς θυρίδος, όπου επηρεάζεται η κίνηση του αναβολέα (stapes). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση βαρηκοΐας αγωγιμότητας, ενώ σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις η βλάβη μπορεί να επεκταθεί στον κοχλία, οδηγώντας σε νευραισθητήρια απώλεια ακοής (κοχλιακή ωτοσκλήρυνση)[13].

Η αιτιολογία της ωτοσκλήρυνσης παραμένει εν μέρει άγνωστη, αν και πιθανολογούνται κληρονομικοί και ορμονικοί παράγοντες. Η διάγνωσή της βασίζεται στον κλινικό και ακουολογικό και τυμπανομετρικό έλεγχο, ενώ η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει χειρουργική αποκατάσταση (αναβολεκτομή ή αναβολοτομή) ή/και χρήση ακουστικών βαρηκοΐας (13, 14) και τη χορήγηση φθοριούχου νατρίου, ανθρακικού ασβεστίου[15], βιταμίνης D3[16],  μαγνησίου[17] και βιταμίνης Κ2. Δεν  υπάρχει προς το παρόν καμία δημοσιευμένη μελέτη που να εξετάζει απευθείας χορήγηση βιταμίνης K₂ για την ωτοσκλήρυνση. Υπάρχουν όμως βιοχημικές και θεωρητικές βάσεις που υποστηρίζουν την πιθανή θετική επίδραση της μέσω ενεργοποίησης της οστεοκαλσίνης και της MGP, καθώς και μέσω συνεργασίας με μαγνήσιο σε μεταβολικά μονοπάτια οστικής ανακατασκευής[18].

Παθολογοανατομικές μελέτες σε ιστολογικά παρασκευάσματα κοχλιακών οστών δείχνουν ότι η ωτοσκλήρυνση μπορεί να είναι υποκλινικά παρούσα σε ποσοστό έως και 10% του πληθυσμού[19].

Συνήθη συμπτώματα της ωτοσκλήρυνσης

Προοδευτική Απώλεια Ακοής. Η ωτοσκλήρυνση συνήθως ξεκινά από το τέλος της εφηβείας ή τις αρχές της ενήλικης ζωής — κατά κανόνα μεταξύ των ηλικιών 15–40 ετών — και σε πρώτο στάδιο εμφανίζεται μονομερώς στο ένα αυτί. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, περίπου 70‑80 % των ασθενών αναπτύσσουν βλάβη και στο δεύτερο αυτί, καθιστώντας την πάθηση αμφοτερόπλευρη[13,19, 20].

Η συχνότερη μορφή βαρηκοΐας που προκαλείται από την ωτοσκληρυνση είναι η βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Όμως, αν η ωτοσκλήρυνση επεκτθεί  και στον κοχλία του έσω ωτός μπορεί να προκληθεί βαρηκοία μεικτού τύπου  ή νευροαισθητήρια βαρηκοία  και κρίσεις ιλίγγου. Η ωτοσκλήρυνση εμφανίζεται συνήθως αρχικά ως βαρηκοΐα αγωγιμότητας, λόγω ακινητοποίησης της βάσης του αναβολέα στην ωοειδή θυρίδα. . Ωστόσο, σε περιπτώσεις όπου η νόσος επεκτείνεται στην περιοχή του κοχλία (κοχλιακή ή υπισθοθυριδική ( retrofenestral) ωτοσκλήρυνση), μπορεί να προκαλέσει μεικτού τύπου ή καθαρή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, και σε ποσοστό περίπου 3–30 % των ασθενών συνοδεύεται από ιλίγγους, αίσθηση αστάθειας ή ζαλάδας[21].

Ως ζωνικές βλάβες (περιοχές απομετάλλωσης),  στο πλαίσιο της ωτοσκλήρυνσης,  αναφέρονται περιοχές αναδιαμόρφωσης των οστών εντός της ωτικής κάψας, ειδικά εκεί όπου ο οστικός λαβύρινθος υφίσταται αλλαγές. Αυτές οι αλλοιώσεις μπορούν να επηρεάσουν το οστούν του  αναβολέα και την ικανότητά του να δονείται, προκαλώντας απώλεια ακοής[22].

Οι ζωνικές  βλάβες στον κοχλία επηρεάζουν την κυκλοφορία του αίματος και τα αιθουσαία κύτταρα, οδηγώντας σε συμπτώματα όπως επαναλαμβανόμενες παροξύνσεις ιλίγγου, που πολλές φορές μιμούνται τον ενδολεμφικό ύδρωπα[23].

Άτομα με ωτοσκλήρυνση συχνά αναφέρουν μια παραδοξότητα: παρουσιάζουν βελτιωμένη κατανόηση της ομιλίας σε θορυβώδη περιβάλλοντα, όπως πολυσύχναστα εστιατόρια ή κοινωνικές συγκεντρώσεις. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο θόρυβος του περιβάλλοντος αναγκάζει τους συνομιλητές να υψώσουν τη φωνή τους, αυξάνοντας έτσι τον λόγο σήματος προς θόρυβο (SNR) υπέρ του ηχητικού σήματος που πρέπει να ακούσει το άτομο. Επίσης, η αγωγιμότητα της απώλειας ακοής που προκαλεί η ωτοσκλήρυνση μειώνει την αντίληψη των ήχων του περιβάλλοντος, γεγονός που συμβάλλει περαιτέρω στη βελτίωση της ακουστικής αντίληψης. Αυτό το φαινόμενο είναι γνωστό ως “Παράκουη του Willis” (Paracusis of Willis)[24].

Τα άτομα με ωτοσκλήρυνση σπάνια παραπονούνται για κρίσεις ζάλης (ίλιγγος), οι οποίες συνήθως εμφανίζονται όταν υπάρχουν ωτοσκληρυντικές εστίες που επεκτείνονται προς το αιθουσαίο σύστημα στον εσωτερικό λαβύρινθο. Η εμπλοκή αυτή σχετίζεται με ιστοπαθολογικά ευρήματα όπως εκφύλιση κυττάρων του γαγγλίου του Scarpa, κοχλιακές – αιθουσαίες βλάβες και ενδολεμφικός ύδρωπας ενδολέμφου, οδηγώντας σε συμπτώματα όπως επανειλημμένες κρίσεις ιλίγγου ή γενικευμένη αστάθεια, που μερικές φορές μπορεί να μιμούνται τον ενδολεμφικό ύδρωπα (νόσο Menière)[23].

Οι ασθενείς μπορεί να δυσκολεύονται να καταλάβουν ομιλία, ειδικά σε περιπτώσεις κοχλιακής ωτοσκλήρυνσης. Η κοχλιακή ωτοσκλήρυνση (cochlear otosclerosis) είναι μια πάθηση που μπορεί να επηρεάσει την κοχλιακή λειτουργία και να οδηγήσει σε νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να δυσκολεύονται να κατανοήσουν την ομιλία, ακόμη και αν έχουν σχετικά καλό ακουστικό κατώφλι, εξαιτίας της διαταραχής της κοχλιακής επεξεργασίας του ήχου[25].

Κλινικά ευρήματα ωτοσκληρυνσης

Κατα την ωτοσκόπηση μπορεί να παρατηρηθούν: Κανονικό τύμπανο (χωρίς ορατές ανωμαλίες).

Σημείο του  Schwartz (Το σημείο του Schwartz είναι μια κοκκινωπή απόχρωση του ακρωτηρίου του κοχλία, που φαίνεται μέσω του τυμπανικού υμένα κατά τη διάρκεια ωτοσκοπικής εξέτασης).Αυτή η απόχρωση οφείλεται στην αυξημένη αγγείωση που σχετίζεται με την ενεργή φάση της ωτοσπογγίωσης (ενεργή ωτοσκλήρυνση). Είναι επίσης γνωστό ως «σημείο του Φλαμίνγκο» ή «σημείο του ανατέλλοντος ήλιου»).

Εντομή του Carhart  (Carhart notch) (πτώση της οστέινης αγωγής  στα 2000 Hz στην ακουομετρία)[26]. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με προσεκτικό ακοομετρικό έλεγχο, τυμπανομετρία, ωτακουστικές εκπομπές και καταγραφή προκλητών δυναμικών.

Συμβολή του Shambaugh, G. E. Jr. για την χειρουργική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης

Οι τεχνικές χειρουργικής θεραπείας της ωτοσκλήρυνσης έχουν ένα σχετικά μακρύ ιστορικό εξέλιξης. Στις δεκαετίες πριν από το 1956, οι επεμβάσεις θυριδοποίησης (fenestration), όπως αυτές του Lempert και άλλων, ήταν επικρατούσες αλλά με υψηλό ρίσκο και αμφίβολα μακροχρόνια αποτελέσματα[27].

1.Εισαγωγή της αναβολεκτομής με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου

Το 1956, ο John Shea εισήγαγε την αναβολεκτομή με χειρουργική αφαίρεση του αναβολέα  και την τοποθέτηση πρόσθεσης (prosthesis), ανοίγοντας το δρόμο για ασφαλέστερες και πιο αποτελεσματικές επεμβάσεις[28].

Ο George E. Shambaugh Jr βελτίωσε  σημαντικά τη χειρουργική αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης, ενσωματώνοντας το χειρουργικό μικροσκόπιο στην παραδοσιακή τεχνική της θυριδοποίησης.  Βασιζόμενος σε προηγούμενες μεθόδους, εισήγαγε τη μικροσκοπική ακρίβεια στη θυριδοποίηση, αυξάνοντας έτσι την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της επέμβασης, μετά  την καθιέρωση της αναβολεκτομής  από τον John Sheffield Shea Jr. το 1956, η οποία περιελάμβανε την αφαίρεση του αναβολέα  και την τοποθέτηση προσθετικού υλικού. Ο Shambaugh υιοθέτησε και βελτίωσε αυτήν την τεχνική με μικροσκοπική καθοδήγηση, βελτιώνοντας περαιτέρω τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης  και την αποκατάσταση της ακοής μετεγχειρητικά. Το έργο του Shambaugh παραμένει ένα ιστορικό ορόσημο, αποδεικνύοντας ότι η χειρουργική αποκατάσταση της ακοής ήταν εφικτή — θέτοντας τις βάσεις για τις σημερινές ελάχιστα επεμβατικές, προσθετοκίνητες προσεγγίσεις[29, 30].

2.Ανάπτυξη της ενδοαυλικής προσπέλασης Shambaugh–Derlacki

Η ενδοαυλική προσπέλαση Shambaugh-Derlacki αναπτύχθηκε ως μια τεχνική χειρουργικής προσέγγισης στο μέσο αυτί που επιτρέπει άμεση πρόσβαση στη στρογγυλή και ωοειδή θυρίδα χωρίς την ανάγκη εξωτερικής τομής. Η μέθοδος αυτή, που πήρε το όνομά της από τους  Dr. George E. Shambaugh Jr. και τον Dr. Derlacki, εισήγαγε βελτιώσεις στην ορατότητα και την ακρίβεια κατά τη διάρκεια των ωτοχειρουργικών επεμβάσεων, ιδιαίτερα στη θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης και άλλων παθήσεων του μέσου ωτός[31].

3. Το Σημαντικό σύγγραμμα “Surgery of the Ear” (1959)

Το σύγγραμμα Surgery of the Ear του George E. Shambaugh Jr. εκδόθηκε για πρώτη φορά το 1959. Μέχρι σήμερα έχουν κυκλοφορήσει έξι εκδόσεις. Αυτό το σύγγραμμα θεωρείται  θεμελιώδες έργο στην ωτολογία και ωτοχειρουργική, διότι παρέχει  ολοκληρωμένες οδηγίες για χειρουργικές επεμβάσεις στο αυτί και τη διαχείριση της ωτοσκλήρυνσης. Παραμένει βασικό βιβλίο αναφοράς στη εκπαίδευση των ωτορινολαρυγγολόγων:

• 1η έκδοση, 1959, by George E. Shambaugh Jr., Φιλαδέλφεια: W. B. Saunders
• 2η έκδοση, 1967, by George E. Shambaugh Jr.Φιλαδέλφεια και Λονδίνο: W. B. Saunders
• 3η έκδοση, 1980, by Shambaugh and Michael E. Glasscock III, Saunders
• 4η έκδοση, 1990, by Michael E. Glasscock III, George Shambaugh, and Glenn D. Johnson με τίτλο Glasscock & Shambaugh: Surgery of the Ear
• 5^η έκδοση, by Michael E. Glasscock III and A. Julianna Gulya, BC Decker (Elsevier)
• 6^η έκδοση, by Julianna Gulya, Lloyd B. Minor, and Dennis S. Poe, People’s Medical Publishing House / Ovid

4. Έρευνα για τα αίτια και τη συντηρητική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης

O  Shambaugh, G. E. Jr.   ερεύνησε τη παθοφυσιολογία της ωτοσκλήρυνσης και την εντομή  Carhart (Carhart notch), μια χαρακτηριστική πτώση της ακοής στη συχνότητα των  2000 Hz σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση. Η εργασία του βοήθησε στη βελτίωση της ακουολογικής διάγνωσης της νόσου.

Οι καινοτόμες χειρουργικές προσεγγίσεις  του Shambaugh στην ωτοσκληρυνση και οι εκπαιδευτικές του συνεισφορές  τον καθιέρωσαν ως κορυφαίο ωτοχειρουργό. Η έρευνές του για τη μη χειρουργική θεραπεία είναι μνημειώδης αφού από το 1964 μέχρι το τέλος της σταδιοδρομίας του απέδειξε την θεραπευτική ικανότητα του φθοριούχου νατρίου να θεραπεύει η να ανακόπτει την εξέλιξη, προς κώφωση, της ωτοσκλήρυνσης.

Η χορήγηση φθοριούχου νατρίου από τον George Elmer Shambaugh Jr. σε πάσχοντα άτομα από ωτοσκλήρυνση

Ο George Elmer Shambaugh Jr. υπήρξε ένας από τους κύριους υποστηρικτές της χρήσης φθοριούχου νατρίου (NaF) για τη μη χειρουργική αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης, βασιζόμενος σε έρευνες που υποστήριζαν ότι η λήψη φθοριούχου νατρίου μπορούσε να επιβραδύνει ή να σταματήσει την εξέλιξη της νόσου με σταθεροποίηση της παθολογικής αναδόμησης του οστού. Βάσισε τη χρήση του NF βάσει της θεωρητικής γνώσης  ότι η χορήγηση NaF σε μέτριες έως υψηλές δόσεις μπορεί να εμποδίσει την ενεργό φάση της νόσου, σταθεροποιώντας την παθολογική αναδόμηση του οστού σε πρώιμα φλεγμονώδη (otospongiotic) στάδια. Ως συμπληρωματική θεραπεία  για την ωτοσπογγίωση-ωτοσκλήρυνση, το φθοριούχο νάτριο επηρεάζει τις υποκείμενες οστικές αλλαγές στον λαβύρινθο, έτσι ώστε να αναστέλλει ή να αποτρέπει την εμφάνιση απώλειας ακοής. Το φθοριούχο νάτριο είναι ένας αναστολέας ενζύμων και μειώνει την οστεοκλαστική οστική απορρόφηση και, εάν η δόση είναι μεγαλύτερη από 60 mg την ημέρα, μπορεί να ανακατασκευάσει το ψευδοαβερσιανό οστό[32].

Η θεραπεία με φθοριούχο νάτριο παίζει ρόλο στην πρόληψη της εμφάνισης και της εξέλιξης της απώλειας ακοής σε ασθενείς που πάσχουν από ωτοσκλήρυνση. Η θεραπεία με φθοριούχο νάτριο έχει αποδειχθεί ότι έχει κάποια ευεργετική επίδραση στη ζάλη που σχετίζεται με την ωτοσκλήρυνση[33].

Κύριες συνεισφορές του Shambaugh στη χρήση Φθοριούχου Νατρίου στην ωτοσκλήρυνση

Σύμφωνα με τις έρευνες του Shambaugh GE Jr.  το φθοριούχο νάτριο (NaF) αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα και προάγει την επαναμετάλλωση  των ωτοσκληρυντικών  βλαβών, μετατρέποντας τους κρυστάλλους του  υδροξυαπατίτη  σε πιο σταθερό φθοραπατίτη, καθιστώντας  το οστό λιγότερο επιρρεπές προς  απορρόφηση. Ο  Shambaugh GE Jr. πρότεινε ότι η χορήγηση φθοριούχου νατρίου θα μπορούσε να ανακόψει αποτελεσματικά τα αρχικά στάδια της ωτοσκλήρυνσης, να σταθεροποιήσει τη νόσο και να προλάβει την περαιτέρω απώλεια της ακοής κατά την ενεργό σπογγιωτική φάση της[34, 35, 36].

Ο  George E. Shambaugh Jr. και οι συνεργάτες του διεξήγαγαν μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση, ιδιαίτερα σε εκείνους με κοχλιακή συμμετοχή (νευραισθητηριακή  συνιστώσα). Χορηγούσαν φθοριούχο νάτριο (έως περίπου 50 mg/ημέρα) σε συνδυασμό με ασβέστιο και βιταμίνη D. Τα θεραπευτικά αυτά σχήματα φάνηκαν να επιβραδύνουν την επιδείνωση της ακοής, ειδικά σε ασθενείς με πρώιμες ενεργές (σπογγωτικές) ωτοσκληρωτικές εστίες, προφανώς  μέσω της σταθεροποίησης της παθολογικής αναδόμησης του οστού. Αν και δεν ανέστρεφε  την υπάρχουσα βαρηκοΐα  αγωγιμότητας, η θεραπεία βοήθησε στην αναστολή περαιτέρω επιδείνωσης σε επιλεγμένους ασθενείς.

Ο George E. Shambaugh Jr. και οι συνεργάτες του υποστήριζαν την έγκαιρη χορήγηση φθοριούχου νατρίου (NaF), προτείνοντας ότι η έναρξη της θεραπείας κατά τη δραστήρια (οτοσπογγιωτική) φάση της ωτοσκλήρυνσης θα μπορούσε να αποτρέψει την εξέλιξή της σε σοβαρή βαρηκοία αγωγιμότητας ή βαρηκοία  μεικτού τύπου. Αναφέρεται ότι το NaF, σε ημερήσιες δόσεις έως περίπου 50 mg, συχνά σε συνδυασμό με ασβέστιο και βιταμίνη D, φαίνεται να σταθεροποιεί πρώιμες σπογγιώδεις εστίες και να επιβραδύνει ή να αναστέλλει την εξέλιξη της νόσου, ιδίως σε ασθενείς με κοχλιακή συμμετοχή της νόσου[34, 35, 36, 37].

Αμφισβητήσεις αλλά συνέχεια της έρευνας για την αντιωτοσκληρυντική δράση του φθοριούχου νατρίου

Παρά το γεγονός ότι ο George E. Shambaugh Jr. και άλλοι υποστήριζαν τη χρήση φθοριούχου νατρίου (NaF) για την αντιμετώπιση της ενεργού ωτοσκλήρυνσης, υπήρξαν και δημοσιεύσεις που αμφισβητούσαν την αποτελεσματικότητα του φθοριούχου νατρίου στην ωτοσκληρυνση. Οι αμφισβητήσεις στηρίχτηκαν σε  μία διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη, που αναδείκνυε μικρό (περίπου 18%) μειωμένο κίνδυνο επιδείνωσης της βαρηκοΐας με NaF, δίχως στατιστικά σημαντική διαφορά σε αγώγιμη ή οστέινη απώλεια ακοής μεταξύ ομάδων. Άλλες μελέτες ανέφεραν εν μέρει θετικά αποτελέσματα, αλλά ο συνολικός βαθμός απόδειξης παραμένει χαμηλός, με περιορισμένο δείγμα και ενδεχόμενες μεροληψίες[38].

Τα αποτελέσματα αυτών των δημοσιεύσεων είναι αμφισβητήσιμα, διότι οι ασθενείς δεν είχαν όλοι την ίδια ηλικία, το ίδιο επίπεδο εξέλιξης της ωτοσκλήρυνσης και είναι άγνωστο, αν η κατάσταση της ωτοσκλήρυνσής τους ήταν κατάλληλη για θεραπεία με φθοριούχο νάτριο, ασβέστιο και βιταμίνη D.

Σήμερα οι γνώσεις μας της οστικής βιολογίας έχουν διευρυνθεί. Γνωρίζουμε λεπτομερώς την ικανότητα της βιταμίνης D3 να ευνοεί την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο και τη συμβολή της στη διατήρηση της οστικής βυγείας. Γνωρίζουμε επίσης ότι για να ενεργοποιηθεί η βιταμίνη D3 πρέπει ληφθεί και μαγνήσιο. Επίσης είναι αποδεδειγμένο ότι η βιταμίνη Κ2 προσλαμβάνει το ασβέστιο από την κυκλοφορία και το εισάγει στα οστά, ανστέλλοντας την οστεοπενία ή την οστεοπόρωση. Αναλυτικότερα:

Βιταμίνη D: Η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου και την ομοιόσταση του φωσφόρου. Ανεπάρκεια της οδηγεί σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και ενίσχυση της οστικής απορρόφησης. Σε ασθενείς με οστεοπόρωση, η χορήγησή της (800–1.000 IU ημερησίως) συνοδεύεται συχνά από συμπληρώματα ασβεστίου για βελτίωση της οστικής πυκνότητας και μείωση του κινδύνου καταγμάτων [39].

Η έλλειψη βιταμίνης D είναι πιθανώς ένας παράγοντας στην αιτιολογία ορισμένων περιπτώσεων ωτοσκλήρυνσης και είναι σημαντική, καθώς η βαρηκοία που προκύπτει από την κοχλιακή εμπλοκή μπορεί να είναι αναστρέψιμη[16].

Μαγνήσιο: Το μαγνήσιο είναι απαραίτητο για τη βιοενεργοποίηση της βιταμίνης D και τη λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων. Καλλιέργειες κυττάρων που προήλθαν από φυσιολογικά και ωτοσκληρυντικά οστά του αναβολέα συγκρίθηκαν και βρέθηκε ότι τα κύτταρα που προήλθαν από ωτοσκληρυντικό οστό έδειξαν καθυστερημένη και αυξημένη πρόσληψη ^45Ca, χαμηλότερη ενεργοποίηση της αδενυλικής κυκλάσης από το Mg²⁺, και αλλοιωμένη απόκριση στην καλσιτονίνη και τη διέγερση μέσω cAMP, υποδεικνύοντας διαταραχή του μεταβολισμού των μετάλλων και δυσλειτουργία του υποδοχέα της καλσιτονίνης στην ωτοσκλήρυνση[40].

Τα χαμηλά επίπεδα μαγνησίου έχουν σχετιστεί με μειωμένη οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Η συμπληρωματική χορήγηση μαγνησίου μπορεί να είναι ωφέλιμη σε περιπτώσεις υπομαγνησιαιμίας ή ανεπαρκούς διατροφικής πρόσληψης[41].

Βιταμίνη K2: Η βιταμίνη K2 (ειδικά στη μορφή MK-7) δρα ως συμπαράγοντας για την ενεργοποίηση της οστεοκαλσίνης, μιας πρωτεΐνης που επιτρέπει την ενσωμάτωση του ασβεστίου στον οστικό ιστό. Έρευνες έχουν δείξει ότι η χορήγηση της μπορεί να βελτιώσει την οστική πυκνότητα και να μειώσει την απώλεια οστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες[42].

Άλλα φάρμακα που έχουν χορηγηθει σε ασθενείς με ωτοσκλήρυνση

Εκτός από το φθοριούχο νάτριο στη συντηρητική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης,  έχουν χρησιμοποιηθεί και τα διφωσφονικά. Το 2023 ο P.P. Gogoulos και οι συνεργάτες ερεύνησαν όλες τις δημοσιεύσεις που αφορούσαν τη συντηρητική θεραπεία της ωτοσκλήρυνσης. Ερεύνησαν όλα τα άρθρα που είχαν δημοσιευτεί μέχρι  Απρίλιο του 2021 και είχαν περιληφθεί στο  Medscape,  Google Scholar,  PubMed και άλλες βάσεις δεδομένων. Η έρευνα αποκάλυψε ότι η  χορήγηση NaF για περίοδο τουλάχιστον έξι μηνών σταθεροποιεί τα κατώφλια ακοής, βελτιώνει τα αιθουσαία συμπτώματα και καθυστερεί την επιδείνωση των εμβοών των ασθενών με ωτοσκλήρυνση. Τα διφωσφονικά που χορηγήθηκαν  για περίοδο τουλάχιστον έξι μηνών έδειξαν σημαντικές ποσοστιαίες διαφορές στη βελτίωση της απώλειας ακοής, της ζάλης και της ύφεσης των εμβοών. Στις ήδη υπάρχουσες διπλά τυφλές μελέτες που αξιολογήθηκαν, ομάδες ασθενών που έλαβαν διφωσφονικά για τουλάχιστον 24 μήνες εμφάνισαν μεγαλύτερη σταθεροποίηση των μέσων ορίων αγωγιμότητας μέσω του αέρα και των οστών από ό,τι ομάδες ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Τα νέα σύγχρονα φάρμακα δεν έχουν ακόμη χορηγηθεί ευρέως κλινικά για να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα, αν και τα αποτελέσματα δοκιμών για ορισμένες από τις χρήσεις τους είναι αρκετά ενθαρρυντικά[43]. Αναφέρεται ότι το φθοριούχο νάτριο χορηγείται σε άτομα με ωτοσκλήρυνση από το 1964, χωρίς να έχει ανακοινωθεί κάποια επιπλοκή. Τα διφωσφονικά είναι ισχυρά φάρμακα που η χρήση τους μπορεί να συνοδευτεί και από σοβαρές  ανεπιθύμητες παρενέργειες[44].

Οι σπάνιες αμφισβητήσεις της αποτελεσατικότητας της χορήγησης φθοριούχου νατρίου στην ωτοσκλήρυνση δεν μπορεί να ισχύσουν σήμερα, διότι η χορήγηση φθοριούχου νατρίου μαζί με ανθρακικό ασβέστιο, βιταμίνη D3, κιτρικό μαγνήσιο και βιταμίνη Κ2 (Florigkel) προσφέρει όλες τις ευεργετικές  αντιωτοσκληρυντικές ιδιότητες αυτών των συστατικών.Το Florigkel κυκλοφορεί στην Ελλάδα ως συμπλήρωμα διατροφής και η δόση του είναι μια κάψουλα πρωί μεσημέρι βράδυ με το φαγητό για άτομα άνω των 70 κιλών και μια κάψουλα πρωί και βράδυ για άτομα κάτω των 70 κιλών. Η εγκυμοσύνη αποτελεί αντένδειξη λήψης Florigkel. Μετά από εξάμηνη θεραπεία γίνεται ακοομετρικός έλεγχος, τυμπανομετρία και μέτρηση ακουστικών αντανακλαστικών. Εφόσον έχει βελτιωθεί η ωτοσκληρυνση η θεραπεία συνεχίζεται για 3 χρόνια. Τα άτομα με ωτοσκλήρυνση που  έχουν θεραπευτεί χειρουργικά μπορεί να παίρνουν μία κάψουλα Florigkel κάθε μέρα με το φαγητό εφ΄όρου ζωής.

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Mudry, A. (2001). “George E. Shambaugh, Jr. (1903–1999): A Pioneer of Otologic Microsurgery.” Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 124(4), 459–460.

2.G F Dohlman. Carl Olof Nylén and the birth of the otomicroscope and microsurgery. Arch Otolaryngol. 1969 Dec;90(6):813-7. doi: 10.1001/archotol.1969.00770030815025.

3.Ling Ma, Baowei Fei. Comprehensive review of surgical microscopes: technology development and medical applications J Biomed Opt. 2021 Jan;26(1):010901. doi: 10.1117/1.JBO.26.1.010901.

4.Wullstein, H. (1956). Funktionelle Operationen im Mittelohr mit Hilfe des Operationsmikroskops. Archiv für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfheilkunde, 169, 239–246.

5.Zöllner, F. (1955). Das Operationsmikroskop und seine Bedeutung für die Ohrenheilkunde. Archiv für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfheilkunde, 166(2), 169–176.

6.Shambaugh, G. E. Jr. (1967). Surgery of the Ear. W.B. Saunders Company.

7.Shambaugh, G. E., Jr. (1968). Surgery of the Ear (3rd ed.). W.B. Saunders Company.

8.George E. Shambaugh Jr. Wikipedia

9.Coates, M.D. (1948). George E. Shambaugh, M.D. 1869–1947. Archives of Otolaryngology, 47(4), 526–527.

10Holcomb B. Dr. G. E. Shambaugh Jr., 95, authority on ear disorders. New York Times. 1999 Feb 17. Accessed 2019 May 18.

11.G E Shambaugh Jr, A Scott. Sodium fluoride for arrest of Otosclerosis; Theoretical considerations. Arch Otolaryngol. 1964 Sep:80:263-70. doi: 10.1001/archotol.1964.00750040273006 PMID: 14172805 DOI: 10.1001/archotol.1964.00750040273006

12.Shambaugh GE Jr. “Allergic Causes for Fluctuant Hearing Loss.” Proceedings of the Sixth Shambaugh and Third Shea International Workshop in Otology. Huntsville: Strode; 1981.

13.Ruckenstein MJ. Clinical evaluation of patients with otosclerosis. Otolaryngol Clin North Am. 1993 Dec;26(6):933–44. PMID: 8128719

14.House JW, Sheehy JL. Stapedectomy technique and results. Laryngoscope. 1961 Mar;71:569–83.

15.Andrei Osman, Alice Elena Ghenea, Ovidiu Mircea Zlatian, Lidia Boldeanu, Irina Enache, Madalina Gabriela Georgescu, Carmen Aurelia Mogoanta. A Clinical Evaluation of Calcium and Fluoride Supplementation for Tinnitus in Non-Surgical Otosclerosis: Insights from a Tertiary Care Center in Romania. Medicina (Kaunas). 2025 Mar 23;61(4):569.  doi: 10.3390/medicina61040569.

16.G B Brookes.Vitamin D deficiency and otosclerosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985 Jun;93(3):313-21.

17.N P Belkina, A N Ageeva, N I Kraeva, L I Evstratova, N A Kriukova.  [Significance of a magnesium deficit in the pathogenesis of otosclerosis (a clinical and experimental study)] Zh Ushn Nos Gorl Bolezn. 1977 Nov-Dec:(6):15-8.

18.Ming-Ling Ma, Zi-Jian Ma, Yi-Lang He, Hao Sun, Bin Yang, Bin-Jia Ruan, Wan-da Zhan, Shi-Xuan Li, Hui Dong, Yong-Xiang Wang.Efficacy of vitamin K2 in the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Public Health. 2022 Aug 11:10:979649.  doi: 10.3389/fpubh.2022.979649. eCollection 2022.

19.Declau F, Van Spaendonck M, Timmermans JP, Michaels L, Liang J, Qiu JP, Van de Heyning P. Prevalence of histologic otosclerosis: an unbiased temporal bone study in Caucasians. Otol Neurotol. 2001 Sep;22(5):596–602. PMID: 11568671

20.Nager GT, Sheehy JL. Otosclerosis: pathology, diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. 1978 Aug;11(3):689–715.

21.J E Thomas, D T Cody.Neurologic perspectives of otosclerosis. Mayo Clin Proc. 1981 Jan;56(1):17-21.

22.Nowera Zafar, Marc H. Hohman, Moien AB Khan. Otosclerosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. 2024 Mar 1.

23.L Saim, J B Nadol Jr. Vestibular symptoms in otosclerosis–correlation of otosclerotic involvement of vestibular apparatus and Scarpa’s ganglion cell count. Am J Otol. 1996 Mar;17(2):263-70.

24.Kevin J Quinn, Daniel H Coelho. The Curious Rise and Incomplete Fall of “Paracusis Willisii”. Otol Neurotol. 2022 Jan 1;43(1):137-143.  doi: 10.1097/MAO.0000000000003368.

25.Sebahattin Cureoglu, Muzeyyen Y Baylan, Michael M Paparella. Cochlear otosclerosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Oct;18(5):357-62. doi: 10.1097/MOO.0b013e32833d11d9

26.Otosclerosis. In: Papadakis MA, Rabow MW, McQuaid KR. eds. Quick Medical Diagnosis & Treatment 2025. McGraw Hill; 2025.

27,Ronen Nazarian, John T McElveen Jr, Adrien A EshraghiHistory of Otosclerosis and Stapes Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2018 Apr;51(2):275-290.  doi: 10.1016/j.otc.2017.11.003.

28.J J Shea Jr. Forty years of stapes surgery. Am J Otol. 1998 Jan;19(1):52-5.

29.Shambaugh GE Jr. The fenestration operation for otosclerosis. JAMA. 1946 Apr 13;130(15):999–1006. doi:10.1001/jama.1946.02870150017004.

30.Shambaugh GE Jr. A modified fenestration technique: analysis of results in one hundred forty-one consecutive operations. Arch Otolaryngol. 1942 Jul;36(1):23–46. doi:10.1001/archotol.1942.03760010033003.

31.Shambaugh GE Jr, Derlacki EL. The transcanal approach to the oval window in the fenestration operation. Arch Otolaryngol. 1954 Dec;60(6):650-7.

32.J R Causse, J B Causse, J Uriel, J Berges, G E Shambaugh Jr, P Bretlau.Sodium fluoride therapy. Am J Otol. 1993 Sep;14(5):482-90.  doi: 10.1097/00129492-199309000-00013.

33.S Uppal, Y Bajaj, A P Coatesworth. Otosclerosis 2: the medical management of otosclerosis. Int J Clin Pract. 2010 Jan;64(2):256-65. doi: 10.1111/j.1742-1241.2009.02046.x.

34.Shambaugh GE Jr. Sodium fluoride for arrest of otosclerosis. JAMA. 1966 May 9;196(6):600. doi:10.1001/jama.1966.03100190184051. PMID: 314971 Wikipedia+7JAMA Network+7JAMA Network+7

35.Shambaugh GE Jr. Sodium fluoride for inactivation of the otosclerotic lesion: present status. Arch Otolaryngol. 1969 Feb;89(2):381–382. doi:10.1001/archotol.1969.00770020383026. PMID: 5763935 JAMA Network

36.Shambaugh GE Jr, Petrovic A. Effects of sodium fluoride on bone: application to otosclerosis and other decalcifying bone diseases. JAMA. 1968 Jun 10;204(11):969–973. doi:10.1001/jama.1968.03140240025007. PMID: 33949

37.Causse JR, Chevance LG, Shambaugh GE Jr. Clinical experience and experimental findings with sodium fluoride in otosclerosis (otospongiosis). Ann Otol Rhinol Laryngol. 1974 Sep-Oct;83(5):643–647

38.A S Cruise, A Singh, R E Quiney. Sodium fluoride in otosclerosis treatment: review. J Laryngol Otol. 2010 Jun;124(6):583-6. doi: 10.1017/S0022215110000241. Epub 2010 Feb 18.

39.Bolland MJ, et al. Calcium and vitamin D supplements in osteoporosis. BMJ. 2014;348:g368. doi:10.1136/bmj.g368.

40.Maurizi M, Donti E, Fanò G, Paludetti G, Ottaviani F, Fulle S, Venti-Donti G. Study on normal and otosclerotic bone cell cultures: an advance in understanding the pathogenesis of otosclerosis. Am J Otolaryngol. 1988 Mar-Apr;9(2):68-78

41.Rossi M, et al. Magnesium status and supplementation influence vitamin D status and metabolism. Nutrients. 2018;10(9):1202. doi:10.3390/nu10091202.

42.Knapen MHJ, et al. Vitamin K2 supplementation improves bone mineral density in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(9):2499–2507. doi:10.1007/s00198-013-2325-6.

43.Panagiotis P Gogoulos, Giorgos Sideris, Thomas Nikolopoulos, Electra K Sevastatou, George Korres, Alexander Delides. Conservative Otosclerosis Treatment With Sodium Fluoride and Other Modern Formulations: A Systematic Review. Cureus. 2023 Feb 10;15(2):e34850.  doi: 10.7759/cureus.34850. eCollection 2023 Feb.

44.Diel IJ, Bergner R, Grötz KA. Adverse effects of bisphosphonates: current issues. J Support Oncol. 2007 Nov-Dec;5(10):475-82.