Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης (MD, ORL, DDS, PhD), Γεράσιμος Αγγελάτος (MD, ORL), Aικατερίνη Πιτσιδήμου (ΜD, MSc), Δρ Κωνσταντίνος Αποστολόπουλος (MD, ORL, DDS, PhD), Professor  Emeritus  Ελευθέριος Φερεκύδης (MD, ORL, PhD)

Το ροχαλητό διακρίνεται στο αθώο και το παθολογικό. Αθώο είναι το ροχαλητό που εκδηλώνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου τους, τα περισσότερα, κυρίως ηλικιωμένα άτομα, το οποίο διαρκεί περίπου 10 λεπτά, διακόπτεται για αρκετά λεπτά και επαναλαμβάνεται αρκετές φορές, κατά τη διάρκεια του ύπνου. Παθολογικό είναι το συνεχές , έντονο ροχαλητό, κατά τη διάρκεια του οποίου το άτομο μπορεί να εκδηλώσει άπνοιες, δηλαδή αιφνίδιες διακοπές της αναπνοής, που διαρκούν αρκετά δευτερόλεπτα, αναγκάζοντας το πάσχον άτομο να αφυπνιστεί για λίγο, να ξανακοιμηθεί, να ξαναξυπνήσει πολλές φορές τη νύχτα και το πρωί να είναι κατάκοπο και με υπνηλία, που μπορεί να βάλει σε κίνδυνο τη ζωή του καθώς οδηγεί αυτοκίνητο.

Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου (ΟSAS) είναι μια ευρέως διαδεδομένη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα, μερικά ή πλήρη επεισόδια άπνοιας λόγω απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού κατά την περίοδο του ύπνου[1].

Τα άτομα με παθολογικό ροχαλητό και άπνοιες στον ύπνο κινδυνεύουν να πάθουν σοβαρό τροχαίο ατύχημα, διότι λόγω της έντονης υπνηλίας τους μπορεί να αποκοιμηθούν, ενώ οδηγούν[2].

Οι γιατροί ειδικοί ωτορινολαρυγγολόγοι είναι εκπαιδευμένοι να διαγιγνώσκουν και να θεραπεύουν το ροχαλητό. Παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση του ροχαλητού είναι η παχυσαρκία, οι ανατομικές ανωμαλίες της ρινικής κοιλότητας, του σπλαγχνικού κρανίου,  και οι παθήσεις που δημιουργούν δυσχέρεια της αναπνοής από τη μύτη, καθώς και το γήρας.

Σχέση της έλλειψης βιταμίνης D3 με το ροχαλητό και τις άπνοιες στον ύπνο 

Πρόσφατες έρευνες των ατόμων με υπνικές άπνοιες, πού αποτελούν εκδήλωση του έντονου και παθολογικού ροχαλητού, έδειξαν ότι τα άτομα με παθολογικό ροχαλητό και άπνοιες στον ύπνο υπάρχουν ελλιπή ή ανεπαρκή  επίπεδα της  25 υδροξυβιταμίνης D3, που είναι ένας από τους κύριους μεταβολίτες της βιταμίνης D3[3, 4, 5].

Είναι τεκμηριωμένο  ότι η μακροχρόνια θεραπεία με CPAP είναι μια βιώσιμη θεραπευτική επιλογή για τη διόρθωση, τόσο της άπνοιας ύπνου, όσο και της έλλειψης  βιταμίνης D3 σε μεσήλικες άνδρες ασθενείς με OSAS.

Αυτή η διόρθωση  ήταν πιο εμφανής σε παχύσαρκα άτομα και πιθανώς αντιπροσωπεύει μια έγκυρη θεραπευτική στρατηγική για τη διασφάλιση επαρκών επιπέδων βιταμίνης D3 σε αυτούς τους ασθενείς (παχύσαρκους), οι οποίοι συχνά εμφανίζουν έλλειψη βιταμίνης D3. [6]. 

Οι ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΟSAS) που επέδειξαν καλή προσκόλληση στη χρησιμοποίηση της συσκευής  CPAP εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα 25 υδρόξυβιταμίνης D3 μετά από 1 χρόνο σε σύγκριση με εκείνους που δεν χρησιμοποιούσαν επαρκώς CPAP[7].

Σχέση του OSAS με το  μεταβολικό  σύνδρομο και τη βιταμίνη D3

 Οι ασθενείς με ΟSAS, που πάσχουν ταυτόχρονα από μεταβολικό σύνδρομο  εμφανίζουν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D3  στον ορό, σε σύγκριση με άτομα  χωρίς μεταβολικό σύνδρομο[8].

Η μακροχρόνια καλή τήρηση χρήσης της συσκευής CPAP κατά τη διάρκεια του ύπνου και η υψηλή καθημερινή χρήση της CPAP επηρέασαν θετικά τα επίπεδα της 25 υδρόξυβιταμίνης D3 σε ασθενείς με ΟSAS.

Η έλλειψη βιταμίνης D3 μεταξύ των άλλων μπορεί να προκαλέσει μυοπάθεια των μυϊκών τοιχωμάτων του ρινοφάρυγγα και εύκολη σύγκλισή τους με επακόλουθο την αδυναμία διέλευσης του εισπνεόμενου αέρα από τη μύτη[9].

Σχέση του Μαγνησίου, της βιταμίνης D3 και του OSAS

Η στέρηση ύπνου φαίνεται να μειώνει τα επίπεδα Mαγνησίου  των ασθενών με αποφρακτική υπνική άπνοια, βάζοντάς τους σε κίνδυνο να εμφανίσουν έλλειψη μαγνησίου,  η οποία δυνητικά αυξάνει τη συστηματική φλεγμονή και τον κίνδυνο καρδιαγγειακών και μεταβολικών παθήσεων[10]. Επιπλέον είναι γνωστόν πλέον ότι η ενεργοποίηση της βιταμίνης D3 εξασφαλιζεται όταν υπάρχουν επαρκή επίπεδα μαγνησίου[11].

Ανάλογα με την παρουσία και τη σοβαρότητα της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας αλλάζουν και τα επίπεδα των συγκεντρώσεων του μαγνησίου στον ανθρώπινο οργανισμό.   Τα χαμηλά επίπεδα μαγνησίου συσχετίστηκαν με υψηλότερη συγκέντρωση CRP (βιοδείκτης παρουσίας φλεγμονής) σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια[12].

Συνεπώς στους ασθενείς με παθολογικό ροχαλητό και άπνοιες κατά τη διάρκεια του ύπνου ενδείκνυται να χορηγείται συστηματικά και μαγνήσιο. Επιλέγεται το συμπλήρωμα Μagnigkel , του οποίου κάθε κάψουλα περιέχει 28,5mg Ταυρικού Μαγνησίου και 143mg Κιτρικού μαγνησίου. Η δοσολογία του Μagnigkel  είναι μία κάψουλα πρωί και βράδυ με το φαγητό.

Αξιολόγηση της βαρύτητας του OSAS

Βεβαίως υπάρχουν και ανατομικά αίτια που συμβάλουν στην πρόκληση του ροχαλητού, όπως π.χ. οι μεγάλες υπερτροφικές αμυγδαλές  (σε παιδιά ή και ενήλικες) και υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια) στα παιδιά.

Γιαυτό ένα ροχαλητό που επιδεινώνεται η είναι πολύ έντονο και συνοδεύεται από άπνοιες στον ύπνο πρέπει να αξιολογείται πρώτα από τον ωτορινολαρυγγολόγο, ο οποίος μπορεί να διαγνώσει και να θεραπεύσει τα ανατομικά αίτια του ροχαλητού ή να αποκαταστήσει την ευχερή ρινική αναπνοή διορθώνοντας ένα στραβό ρινικό διάφραγμα, θεραπεύοντας την αλλεργική ρινίτιδα ή οποιαδήποτε άλλη αιτία ρινίτιδας και αποκαθιστώντας τα επαρκή επίπεδα της βιταμίνης D3, χορηγώντας φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3.

Στα άτομα με παθολογικό ροχαλητό και άπνοιες στον ύπνο, εκτός από τη χορήγηση φυσικής βιταμίνης D3 που φέρεται μέσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο (D3 Gkelin drops) χορηγείται επίσης και το μαγνήσιο (Magnigkel), αλλά και βιταμίνη Κ2 (Kappagkel). Η βιταμίνη Κ2 έχει επίσης αποδειχθεί ότι αποτρέπει την αγγειακή ασβεστοποίηση ενεργοποιώντας την πρωτεΐνη μήτρας Gla μέσω της καρβοξυλίωσής της. [13].

Χορήγηση βιταμίνης D3, Μαγνησίου και βιταμίνης Κ2 στα άτομα με OSAS

H βιταμίνη D3 και Κ2 δρουν ευεργετικά στην  υγεία των οστών και του καρδιαγγειακού συστήματος και παίζουν κρίσιμο ρόλο στο μεταβολισμό του ασβεστίου. Η λειτουργία της βιταμίνης D3 απαραιτήτως απαιτεί την παρουσία της βιταμίνης Κ2, διότι η βιταμίνη D3 προάγει την παραγωγή πρωτεϊνών που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ2, οι οποίες απαιτούν τη βιταμίνη 

Κ2 για να λειτουργήσουν σωστά. Επίσης η βιταμίνη D3 και η βιταμίνη Κ2 συνεργάζονται για την πρόληψη της αρτηριακής ασβεστοποίησης[14].

Η χορήγηση μόνον βιταμίνης D3 και ασβεστίου, χωρίς βιταμίνη Κ2  και μαγνήσιο μπορεί  να οδηγήσει σε μακροχρόνια ασβεστοποίηση των μαλακών ιστών, περιλαμβανομένων και των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς[14].

Συνεπώς στα άτομα με παθολογικό ροχαλητό και υπνικές άπνοιες όταν αποφασίζεται η χορήγηση βιταμίνης D3 (D3 Gkelin drops): χορηγείται το μεσημέρι μετά το φαγητό)) θα πρέπει να χορηγούνται και μαγνήσιο (Magnigkel: μια κάψουλα πρωί και βράδυ κατά τη διάρκεια του φαγητού) και βιταμίνη Κ2 (Kappagkel): δύο ώρες μετά το φαγητό). Η βιταμίνη D3 και η βιταμίνη Κ2 δεν πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα την ίδια χρονική στιγμή, διότι η μία ανταγωνίζεται την άλλη και έτσι περιορίζεται η απορρόφησή τους.

Οι ασθενείς που ροχαλίζουν επίμονα και έχουν άπνοιες στον ύπνο που δεν υποχωρούν με χειρουργικές ή άλλου τύπου επεμβάσεις, πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικά εργαστήρια μελέτης ύπνου. Η μελέτη ύπνου συμβάλλει στη λήψη της απόφασης για το αν πρέπει να αντιμετωπιστούν οι άπνοιες με ειδική συσκευή εισπνοής αέρα υπό πίεση (CPAP).

Οι ασθενείς με ροχαλητό που ζητούν βοήθεια από ωτορινολαρυγγολόγο ερευνώνται προσεκτικά για τον αποκλεισμό της παρουσίας ανατομικών εμποδίων στην ανώτερη αεροφόρα οδό [ρινικές κοιλότητες, ρινοφάρυγγας, φάρυγγας (υπερτροφία των παρίσθμιων αμυγδαλών) ή παθήσεων της μύτης που εμποδίζουν την ομαλή εισπνοή από τη μύτη (σκολίωση του ρινικού διαφράγματος, αλλεργική ή μη αλλεργική ρινίτιδα).

Μια αιτία πρόκλησης ροχαλητού στα παιδιά είναι η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων. Στους ενήλικες πάντοτε ελέγχεται ο ρινοφάρυγγας ενδοσκοπικά για την παρουσία κάποιου όγκου που εμποδίζει τη διέλευση του εισπνεόμενου αέρα από τη μύτη και αποτελεί αιτία ροχαλητού στους ενήλικες.

 Αν είναι απαραίτητη η διενέργεια κάποιας χειρουργικής επέμβασης, που θα απαλλάξει τον ασθενή από το ροχαλητό, ο ωτορινολαρυγγολόγος καθοδηγεί τον ασθενή πρώτα να μειώσει το σωματικό του βάρος, κατά 3-5 κιλά, διότι η μείωση του σωματικού βάρους μπορεί να εξαφανίσει το ροχαλητό σε πολλά άτομα και του χορηγεί σταγόνες ROCHALITEX με το οποίο κάνει γαργάρες προ του ύπνου.

Ο ρόλος του Rochalitex στην αντιμετώπιση του ροχαλητού

To ROCHALITEX είναι ένα μείγμα αιθερίων ελαίων και χρησιμοποιείτε ως εξής: Δεκαπέντε λεπτά προ του ύπνου αραιώνει ο ασθενής 4 σταγόνες ROCHALITEX σε ¾ του ποτηριού νερό και το κάνει όλο γαργάρες. Οι γαργαρισμοί με αυτό το διάλυμα αυξάνουν τη  στυτικότητα της σταφυλής και αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των κραδασμών της κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Υπενθυμίζεται ότι η κραδασμοί της σταφυλής είναι αυτοί που ευθύνονται για την πρόκληση του θορύβου, που παράγεται κατά τη διάρκεια του ροχαλητού. Αυτή την αγωγή την εφαρμόζουν οι ροχαλητικοί ασθενείς επί 2 εβδομάδες. Αν το ροχαλητό δεν ανακουφιστεί, αυτό επιβεβαιώνει ότι ο πάσχων ή η πάσχουσα δεν έχουν αθώο ροχαλητό, αλλά παθολογικό ροχαλητό, που χρήζει περαιτέρω διαγνωστικής διερεύνησης με προσεκτικό  ενδοσκοπικό έλεγχος του ρινοφάρυγγα, μέτρηση των επιπέδων της  25 υδρόξυβιταμίνης D3 και μελέτη ύπνου.

 Έλλειψη βιταμίνης D3 υπάρχει όταν η 25 υδρόξυβιταμίνης D3 βρίσκεται κάτω από τα 20ng/ml.

Ανεπάρκεια βιταμίνης D3 υπάρχει όταν η 25 υδρόξυβιταμίνης D3 βρίσκεται στα 21-29ng/ml .

Επάρκεια βιταμίνης D3 υπάρχει όταν τα επίπεδα της 25 υδρόξυβιταμίνης D3 στον ορό βρίσκονται μεταξύ των 30-100ng/ml. Ιδανικές τιμές της 25 υδρόξυβιταμίνης D3 είναι τα 70-80ng/ml.

Aν αποφασιστεί η χορήγηση της βιταμίνης D3 σε ροχαλητικό άτομο επιλέγεται το D3 Gkelin drops, διότι περιέχει φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3, που φέρεται μέσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο, χωρίς κανένα έκδοχο ή χημικό συντηρητικό.

Για την ενίσχυση της  υγιεινής του ύπνου συνιστάται επίσης να στάζετε 1 σταγόνα  του ROCHALITEX σε ένα  κομμάτι χαρτί και η οποία να εισπνέετε έντονα, τοποθετώντας το χαρτί κοντά στη μύτη, επί ένα λεπτό. Το ROCHALITEX δεν είναι φάρμακο και η μακροχρόνια χρήση του δεν συνοδεύεται από παρενέργειες. 

Οι ασθενείς που καταλήγουν να χρησιμοποιούν συσκευή εισπνοής αέρα υπό θετική πίεση (CPAP), δεν την ανέχονται όλοι και σύντομα εγκαταλείπουν τη χρήση της. Η έρευνα έδειξε ότι αν αυτή η κατηγορία ασθενών χρησιμοποιήσει μια πιο προηγμένη διεπίπεδη συσκευή τις πρώτες 90 ημέρες της θεραπείας μπορεί να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση  του 50% καιο πλέον των περιπτώσεων.

Στους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με υπνικές άπνοιες συνήθως συνταγογραφείται μια συσκευή PAP που παρέχει είτε συνεχή (CPAP) είτε αυτόματη ρύθμιση (APAP) πίεσης του αέρα. Μια συσκευή δύο επιπέδων παρέχει δύο διακριτές πιέσεις, μία για εισπνοή και μία για εκπνοή. Η διεπίπεδη συσκευή μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα  άτομα  που έχουν δυσανεξία στην πίεση του αέρα ή έχουν συνεχή ένδειξη άπνοιας σε υψηλότερες πιέσεις.

Είναι αποδεκτό πλέον ότι η παχυσαρκία αποτελεί σοβαρό παράγοντα πρόκλησης του συνδρόμου υπνικής άπνοιας, ανεξάρτητα από την παρουσία παθολογικών ή ανατομικών παραγόντων που συμβάλλουν στην πρόκληση ροχαλητού και απνοιών.

Η απώλεια βάρους έχει αποδειχτεί ότι είναι πολύ δύσκολο να επιδιωχθεί από τους περισσότερους ασθενείς.

Οι ασθενείς που καταλήγουν να χρησιμοποιούν συσκευή εισπνοής αέρα υπό θετική πίεση (CPAP), δεν την ανέχονται και ένα σημαντικό ποσοστό τους  σύντομα εγκαταλείπει τη χρήση της. Η έρευνα έδειξε ότι αν αυτή η κατηγορία ασθενών χρησιμοποιήσει μια πιο προηγμένη διεπίπεδη συσκευή τις πρώτες 90 ημέρες της θεραπείας μπορεί να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση  του 50% και πλέον των ατόμων με αποφρακτική υπνική άπνοια.

Στους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με αποφρακτική υπνική άπνοια  συνήθως συνταγογραφείται μια συσκευή χορήγησης αέρα υπό θετική πίεση (PAP) που παρέχει, είτε συνεχή (CPAP), είτε αυτόματη ρύθμιση (APAP) πίεσης του αέρα. Μια συσκευή δύο επιπέδων παρέχει δύο διακριτές πιέσεις, μία για εισπνοή και μία για εκπνοή. Η διεπίπεδη συσκευή μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα  άτομα  που έχουν δυσανεξία στην πίεση του αέρα ή έχουν συνεχή ένδειξη άπνοιας σε υψηλότερες πιέσεις.

Είναι αποδεκτό πλέον ότι η παχυσαρκία αποτελεί σοβαρό παράγοντα πρόκλησης του συνδρόμου υπνικής άπνοιας, ανεξάρτητα από την παρουσία παθολογικών ή ανατομικών παραγόντων που συμβάλλουν στην πρόκληση ροχαλητού και απνοιών.

Η απώλεια βάρους έχει αποδειχτεί ότι είναι πολύ δύσκολο να επιδιωχθεί από τους περισσότερους ασθενείς.

Επίσης, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες απέτυχαν να δείξουν ότι η PAP μειώνει τις εμφανίσεις ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών εκβάσεων και θανάτου σε ασθενείς με υπνικές άπνοιες[15-17]. 

Η θεραπεία προαγωγής της κάτω γνάθου χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς που αδυνατούν ή δεν επιθυμούν να ακολουθήσουν τη θεραπεία με PAP, αλλά και αυτή η μέθοδος  δεν είναι αποτελεσματική[18].

 Η χειρουργική επέμβαση του άνω αεραγωγού, συμπεριλαμβανομένης της διέγερσης του υπογλωσσικού νεύρου, μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά είναι μια επεμβατική επιλογή που μπορεί να είναι κατάλληλη για επιλεγμένους ασθενείς, που δεν είναι παχύσαρκοι.

Η εμπειρία των κλινικών γτιατρών επιβεβαιώνει ότι, η υπερβολική παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός αναστρέψιμος αιτιολογικός παράγοντας κινδύνου πρόκλησης  αποφρακτικής υπνικής άπνοιας  και των επιπλοκών της [19, 20].

Σήμερα έχει γίνει εφικτή η σταδιακή μείωση του σωματικού βάρους με κατά με τη χορήγηση ειδικών φαρμάκων. Η φαρμακολογική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας μειώνει την αποφρακτική υπνική άπνοια, τα συμπτώματα, την αρτηριακή πίεση και τη συστηματική φλεγμονή χαμηλού βαθμού, που δεν επιτυγχάνεται πλήρως με τις προαναφερθείσες μηχανικές θεραπείες[21-23].

Η τιρζεπατίδη (Mounjaro) είναι ένα ενέσιμο φάρμακο που μιμείται τόσο το GLP-1 (το πεπτίδιο που μοιάζει με γλυκαγόνο-1), όσο και το GIP (εξαρτώμενο από τη γλυκόζη ινσουλινοτροπικό πολυπεπτίδιο).

 Η θεραπεία με τιρζεπατίδη έχει οδηγήσει σε σημαντικές μειώσεις του υπερβολικού σωματικού βάρους, βελτιώσεις στην αρτηριακή πίεση και μειώσεις των δεικτών φλεγμονής και αγγειακής ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μπορεί να έχει τη δυνατότητα να είναι αποτελεσματική σε άτομα με αποφρακτική άπνοια ύπνου[24, 25]. 

Τα αποτελέσματα των δοκιμών φάσης 3 SURMOUNT-OSA που αξιολόγησαν  την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της τιρζεπατίδης για τη θεραπεία ενηλίκων με με  μέτρια, έως σοβαρή αποφρακτική υπνική άπνοια  και παχυσαρκία έδειξαν ότι: Η χορήγηση τιρζεπατίδης μείωσε τον δείκτη άπνοιας-υποπνοίας,  το σωματικό βάρος, το υποξικό φορτίο, τη συγκέντρωση της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (hsCRP) και τη συστολική αρτηριακή πίεση και βελτίωσε τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή σχετικά με τον ύπνο[26-27].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Mete T, Yalcin Y, Berker D, Ciftci B, Guven SF, Topaloglu O, Yavuz HC, Guler S.Obstructive sleep apnea syndrome and its association with vitamin D deficiency. J Endocrinol Invest. 2013 Oct;36(9):681-5.

2.Luzzi V, Mazur M, Guaragna M, Di Carlo G, Cotticelli L, Magliulo G, Marasca B, Pirro V, Di Giorgio G, Ndokaj A, Pasqualetti P, Simonelli I, Martini A, Pietrafesa E, Polimeni A. Correlations of Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Daytime Sleepiness with the Risk of Car Accidents in Adult Working Population: A Systematic Review and Meta-Analysis with a Gender-Based Approach. J Clin Med. 2022 Jul 8;11(14):3971.

3.Siachpazidou DI, Kotsiou OS, Stavrou V, Pastaka C, Gogou E, Kechagia M, Varsamas C, Economou NT, Zouridis S, Patrikioy E, Seitanidis G, Pinaka M, Sistou A, Hatzoglou C, Gourgoulianis KI. Serum vitamin D levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome and level changes after continuous positive airway pressure therapy. Sleep Breath. 2021 Jun;25(2):657-668.

4.Neighbors CLP, Noller MW, Song SA, Zaghi S, Neighbors J, Feldman D, Kushida CA, Camacho M. Vitamin D and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2018 Mar;43:100-108.

5.Li X, He J, Yun J. The association between serum vitamin D and obstructive sleep apnea: an updated meta-analysis. Respir Res. 2020 Nov 9;21(1):294.

6.Liguori C, Izzi F, Mercuri NB, Romigi A, Cordella A, Tarantino U, Placidi F. Vitamin D status of male OSAS patients improved after long-term CPAP treatment mainly in obese subjects. Sleep Med. 2017 Jan;29:81-85

7.Ayyıldız F, Yıldıran H, Afandiyeva N, Gülbahar Ö, Köktürk O. The effects of vitamin D supplemantation on prognosis in patients with mild obstructive sleep apnea syndrome.

Turk J Med Sci. 2021 Oct 21;51(5):2524-2533.

8.Archontogeorgis K, Nena E, Papanas N, Rizzo M, Voulgaris A, Xanthoudaki M, Kouratzi M, Ragia G, Manolopoulos V, Zissimopoulos A, Froudarakis M, Steiropoulos P. Metabolic Syndrome and Vitamin D Levels in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Metab Syndr Relat Disord. 2018 May;16(4):190-196.

9.Shoier NO, Ghareib SA, Kothayer H, Alsemeh AE, El-Sayed SS.Naunyn Vitamin D3 mitigates myopathy and metabolic dysfunction in rats with metabolic syndrome: the potential role of dipeptidyl peptidase-4. Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2024 Oct 2.

10.Al Wadee Z, Ooi SL, Pak SC. Serum Magnesium Levels in Patients with Obstructive Sleep Apnoea: A Systematic Review and Meta-Analysis.Biomedicines. 2022 Sep 14;10(9):2273.

11.Cheung MM, Dall RD, Shewokis PA, Altasan A, Volpe SL, Amori R, Singh H, Sukumar D.The effect of combined magnesium and vitamin D supplementation on vitamin D status, systemic inflammation, and blood pressure: A randomized double-blinded controlled trial. Nutrition. 2022 Jul-Aug;99-100:111674.

12.Karamanli H, Kizilirmak D, Akgedik R, Bilgi M. Serum levels of magnesium and their relationship with CRP in patients with OSA. Sleep Breath. 2017 May;21(2):549-556.

13.Skalny AV, Aschner M, Tsatsakis A, Rocha JBT, Santamaria A, Spandidos DA, Martins AC, Lu R, Korobeinikova TV, Chen W, Chang JS, Chao JCJ, Li C, Tinkov AA. Role of vitamins beyond vitamin D(3) in bone health and osteoporosis (Review). Int J Mol Med. 2024 Jan;53(1):9.

14.Adriana J van Ballegooijen, Stefan Pilz2,3, Andreas Tomaschitz4, Martin R Grübler 2,5, Nicolas Verheyen. The Synergistic Interplay between Vitamins D and K for Bone and Cardiovascular Health: A Narrative Review.  Int J Endocrinol. 2017 Sep 12;2017:7454376. doi: 10.1155/2017/7454376

15.Adam V Benjafield, Jean-Louis Pépin, Kate Valentine, Peter A Cistulli, Holger Woehrle, Carlos M Nunez, Jeff Armitstead Atul Malhotra. Compliance after switching from CPAP to bilevel for patients with non-compliant OSA: big data analysis. MJ Open Respir Res. 2019 Apr 29;6(1):e000380.  doi: 10.1136/bmjresp-2018-000380. eCollection 2019.

15.McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2016;375:919-931.

16.Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunström E. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea: the RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:613-620.

17.Sánchez-de-la-Torre M, Sánchez-de-la-Torre A, Bertran S, et al. Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2020;8:359-367.

18.Francis CE, Quinnell T. Mandibular advancement devices for OSA: an alternative to CPAP? Pulm Ther 2021;7:25-36.

19.Hudgel DW, Patel SR, Ahasic AM, et al. The role of weight management in the treatment of adult obstructive sleep apnea: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(6):e70-e87.

20.Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep 2006;29:1031-1035.

21.Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences. J Am Coll Cardiol 2017;69:841-858.

22.Heinzer R, Eckert D. Treatment for obstructive sleep apnoea and cardiovascular diseases: are we aiming at the wrong target? Lancet Respir Med 2020;8:323-325.

23.Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2021;144(3):e56-e67.

24.Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022;387:205-216.

25.Wilson JM, Lin Y, Luo MJ, et al. The dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 receptor agonist tirzepatide improves cardiovascular risk biomarkers in patients with type 2 diabetes: a post hoc analysis. Diabetes Obes Metab 2022;24:148-153.

26.Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, Weaver TE, Redline S, Azarbarzin A, Sands SA, Schwab RJ, Dunn JP, Chakladar S, Bunck MC, Bednarik J; Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. SURMOUNT-OSA Investigators.N Engl J Med. 2024 Oct 3;391(13):1193-1205.

27.Malhotra A, Bednarik J, Chakladar S, Dunn JP, Weaver T, Grunstein R, Fietze I, Redline S, Azarbarzin A, Sands SA, Schwab RJ, Bunck MC. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea: Rationale, design, and sample baseline characteristics of the SURMOUNT -OSA phase 3 trial. Contemp Clin Trials. 2024 Jun;141:107516.