Ωτορινολαρυγγολογική ομάδα μελέτης και έρευνας κακοσμίας του στόματος: Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ηλέκτρα Ακριτίδου, Χριστίνα Μπάθα, Δημήτριος Ψαρουδάκης, Δημήτριος Μπατζακάκης, Σπυρίδων Τζαμτζής, Ευφροσύνη Τρύπατζη, Δημήτριος Βερβελίδης, Γεώργιος Ψυχογιός, Στέφανος Τριαρίδης

Περίληψη

Η ξηροστομία και η κακοσμία του στόματος  αποτελούν συχνές και σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Οι καταστάσεις αυτές επηρεάζουν την ποιότητα ζωής, τη συμμόρφωση με τους περιορισμούς πρόσληψης υγρών και τη γενική στοματική υγεία. Η ανασκόπηση αυτή εξετάζει την παθοφυσιολογία και τον κύκλο ξηροστομίας-δίψας-κακοσμίας, παρουσιάζει τις σύγχρονες στρατηγικές διαχείρισης και επικεντρώνεται στη χρήση υποκαταστατών σιέλου, όπως η υδροξυαιθυλοκυτταρίνη (HEC), και στοματοπλυσμάτων με αιθέρια έλαια χωρίς αλκοόλ. Η ολοκληρωμένη προσέγγιση, που περιλαμβάνει την αντιμετώπιση της υποκείμενης ουραιμίας, την προαγωγή της στοματικής υγιεινής και τις στοχευμένες τοπικές θεραπείες, αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της φροντίδας αυτών των ασθενών.

Λέξεις-κλειδιά: ξηροστομία, κακοσμία στόματος, αιμοκάθαρση, υποκατάστατα σιέλου, αιθέρια έλαια, τοπικές θεραπείες.

Εισαγωγή

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ωτορινολαρυγγολόγος, Κόρινθος

 Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση αντιμετωπίζουν ένα σύμπλεγμα στοματικών διαταραχών, όπου η ξηροστομία και η κακοσμία του στόματος συχνά συνυπάρχουν και αλληλοενισχύονται [3]. Η ξηροστομία οφείλεται κυρίως σε αυστηρό περιορισμό υγρών, πολυφαρμακία και αυτόνομη νευροπάθεια, και αποτελεί όχι απλώς σύμπτωμα αλλά παράγοντα ανάπτυξης κακοσμίας του στόματος [2,3]. Η μειωμένη ροή σάλιου από τους σιελογόνους αδένες  οδηγεί σε υπερανάπτυξη αναερόβιων βακτηρίων που παράγουν δύσοσμες πτητικές θειούχες ενώσεις (VSCs), οι οποίες είναι η κύρια αίτια της κακοσμίας [3,5].

Η διαχείριση αυτών των συνδρόμων απαιτεί πολυδιάστατη προσέγγιση, όπου οι τοπικές θεραπείες και τα υποκατάστατα σιέλου διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο [1,2]. Η ανασκόπηση αυτή εστιάζει σε αυτούς τους μηχανισμούς και τις πρακτικές στρατηγικές διαχείρισης.

Στόχοι

1. Να αναλυθεί η παθοφυσιολογία της ξηροστομίας και της κακοσμίας του στόματος  σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση.
2. Να παρουσιαστούν οι σύγχρονες στρατηγικές αντιμετώπισης με έμφαση στις τοπικές θεραπείες και τα υποκατάστατα σιέλου.
3. Να συζητηθεί η κλινική εφαρμογή και οι περιορισμοί των διαθέσιμων θεραπειών.

Μεθοδολογία Ανασκόπησης

Η ανασκόπηση βασίστηκε σε αναζήτηση στη βιβλιογραφία PubMed, Scopus και Web of Science για άρθρα που αφορούν ξηροστομία, στοματική δυσοσμία και αιμοκάθαρση, με έμφαση σε δημοσιεύσεις από το 1999 έως το 2025. Επιλέχθηκαν κλινικές μελέτες, συστηματικές ανασκοπήσεις και μελέτες μηχανισμών δράσης τοπικών θεραπειών.

Παθοφυσιολογική Διασύνδεση: Από την Ξηροστομία στην Κακοσμία του Στόματος

Ο κύκλος ξεκινά με μείωση του όγκου και της ποιότητας του σάλιου, κυρίως λόγω περιορισμού  λήψης υγρών [1,4]. Η απώλεια του φυσικού καθαριστικού και ρυθμιστικού ρόλου του σάλιου οδηγεί σε:

1. Συσσώρευση απολεπισμένων επιθηλιακών κυττάρων και υπολειμμάτων τροφών, που αποτελούν υπόστρωμα για βακτήρια [3].
2. Αλκαλοποίηση στοματικού pH, ευνοώντας βακτηριακές ουρεάσες που μετατρέπουν τη σιαλική ουρία σε αμμωνία, προκαλώντας την «ουραιμική αναπνοή» [3,5].
3. Μείωση φυσικών αντιμικροβιακών παραγόντων, όπως λακτοφερρίνη και λυσοζύμες [2].

Το αποτέλεσμα είναι υπερανάπτυξη βακτηρίων που παράγουν  δύσοσμα θειούχα πτητικά  αέρια (VSCs) (υδρόθειο, μεθυλομερκαπτάνη), στα οποία οφείλεται η κακοσμία του  στόματος [3,5]. Η ξηροστομία παράλληλα ενισχύει την αίσθηση δίψας, επηρεάζοντας την ψυχολογική κατάσταση και τη συμμόρφωση με τους περιορισμούς υγρών [1,4].

Στρατηγικές Αντιμετώπισης

1. Υποκατάστατα Σάλιου και Σιαλαγωγά

Τα υποκατάστατα σάλιου δημιουργούν ένα  λειαντικό  και προστατευτικό στρώμα (φιλμ) στον στοματικό βλεννογόνο, ανακουφίζοντας τη δυσφορία και διευκολύνοντας την κατάποση [1,2].

• Τεχνητός σίελος που περιέχει Υδροξυαιθυλοκυτταρίνη (Xerogkelin): Χρησιμοποιείται υπό μορφή στοματικών ψεκασμών. Δημιουργεί υδρόφιλο στρώμα  (φιλμ) στον βλεννογόνο του στόματος, που βελτιώνει την κινητικότητα της γλώσσας και μειώνει το αίσθημα ξηρότητας [5,10–12] και ο ασθενής δεν αισθάνεται να κολλάει η γλώσσα του στην σκληρή υπερώα και υποχωρεί η δυσφωνία του. Συνήθως γίνονται 6-8 ψεκασμοί στη ράχη της γλώσσας, κάτω από τη γλώσσα, στην σκληρή υπερώα. Ο ασθενής συγκρατεί, όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μπορεί, στο στόμα του και στη συνέχεια το αποπτύει. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί όσες φορες αισθάνεται την ανάγκη ανακούφισης της ξηροστομίας του.
• Υδροπηκτές (Hydrogels): ενσωματώνουν πολυμερή για σταδιακή απελευθέρωση υγρασίας, παρατείνοντας την ενυδάτωση [6,13].

Κλινικά οφέλη: Ανακούφιση συμπτωμάτων, βελτίωση ομιλίας και κατάποσης, μείωση δυσφορίας [4,7].
Περιορισμοί: δεν αντιμετωπίζουν την υποκείμενη μειωμένη σιελόρροια, απαιτούν συχνή εφαρμογή.

Τα αποτελέσματα της μελέτης 11 τυχαιοποιημένα ελεγχόμενων κλινικών ερευνών, που περιελαμβαναν 739 ασθενείς που έκαναν αιμοκάθαρση σε 6 χώρες έδειξαν  ότι, η τσίχλα χωρίς ζάχαρη είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για την ανακούφιση της ξηροστομίας σε ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση[1].
Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση νεύρων (ΤΕΝS) και η τσίχλα χωρίς ζάχαρη μπορούν να αυξήσουν σημαντικά το ρυθμό ροής του σάλιου σε ασθενείς με αιμοκάθαρση[1].

 Η τσίχλα χωρίς ζάχαρη και η ΤΕΝS κατατάσσονται ως οι καλύτερες παρεμβάσεις για την ανακούφιση της ξηροστομίας και τη βελτίωση του ρυθμού ροής του σάλιου, αντίστοιχα, σε ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση[1].

2. Στοματοπλύματα με Αιθέρια Έλαια (Χωρίς Αλκοόλ)

Η παρουσία αιθανόλης σε στοματοπλύματα μπορεί να επιδεινώσει την ξηροστομία μέσω αφυδάτωσης  των βλεννογόνων [14]. Τα στοματοπλύματα χωρίς αλκοόλ, με φυσικά αιθέρια έλαια (Mentha Piperita (Peppermint) Oil, Citrus Limon (Lemon) Peel Oil, Pinus Sylvestris Leaf Oil, Eugenia Caryophyllus Leaf Oil, Foeniculum Vulgare Oil, Eucalyptus Globulus Leaf Oil, Melissa Officinalis Leaf Oil, Salvia Officinalis (Sage) Oil, Thymus Zygis (Thyme) Oil, Lavandula Angustifolia (Lavender) Oil, Cinnamomum Zeylanicum Leaf Oil, Pistacia Lentiscus (Mastic) Gum Oil, Gaultheria Procumbens (Wintergreen) Leaf Oil, Limonene, Eugenol, Citral, Linalool, Citronellal, Geranyl Acetate Peg40 Hydrogenated Castor Oil)[Βλέπε: Gkelefzin 4-5 σταγόνες αραιώνονται σε μισό ποτήρι νερό και γίνονται συχνά στοματοπλύσεις, που στη συνέχεια αποπτύονται], τα oποία παρέχουν:

• Ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης κατά των βακτηρίων που παράγουν δύσοσμα πτητικά αέρια, χωρίς διατάραξη της φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας [8,15].
• Μείωση των δύσοσμων πτητικών αερίων  χωρίς επιπλέον ξήρανση [8,9,15].

Πλεονεκτήματα: Τα στοματοπλύματα με φυσικά αιθέρια έλαια είναι ασφαλή, αποτελεσματικά για την μείωση της στοματικής κακοσμίας και είναι  κατάλληλα για αιμοκαθαρόμενα άτομα [8,9,15].
Περιορισμοί: παροδικές αλλαγές γεύσης ή ήπιο ερέθισμα, δράση κυρίως αντισυμπτωματική.

Αντιμετώπιση και θεραπεία μετακτινικής λοίμωξης του στοματοφάρυγγα

Η κακοσμία του στόματος μετά από ακτινοθεραπεία στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου μπορεί να επιδεινωθεί σημαντικά ως αποτέλεσμα μετακτινικής λοίμωξης της στοματικής κοιλότητας, των ούλων και του στοματικού βλεννογόνου. Η ακτινοθεραπεία προκαλεί βλάβη των σιελογόνων αδένων, οδηγώντας σε υποσιαλία και ξηροστομία, γεγονός που μειώνει τον φυσιολογικό αυτοκαθαρισμό του στόματος και ευνοεί τον αποικισμό από παθογόνους μικροοργανισμούς [16]. Παράλληλα, η μετακτινική στοματική βλεννογονίτιδα, με φλεγμονή, έλκη και διαταραχή της ακεραιότητας του βλεννογόνου, αυξάνει την ευαισθησία σε βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις, ιδιαίτερα από Candida spp., οι οποίες συχνά συνοδεύονται από έντονη δυσοσμία και δυσάρεστη γεύση [16]. Η επιδείνωση της περιοδοντικής νόσου, η κατακράτηση υπολειμμάτων τροφών και η κακή επούλωση των ιστών συμβάλλουν περαιτέρω στην παραγωγή πτητικών θειούχων ενώσεων που ευθύνονται για την κακοσμία. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, η εμφάνιση νέκρωσης μαλακών ιστών ή οστεοακτινονέκρωσης της γνάθου μπορεί να προκαλέσει επίμονη, έντονη κακοσμία, συχνά ανθεκτική στα συνήθη μέτρα στοματικής υγιεινής [17].

Η αντιμετώπιση βασίζεται πρωτίστως στην αναγνώριση και θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης. Περιλαμβάνει σχολαστική κλινική αξιολόγηση από οδοντίατρο με εμπειρία σε ογκολογικούς ασθενείς ή γναθοπροσωπικό χειρουργό και, όπου ενδείκνυται, χορήγηση τοπικής ή συστηματικής αντιμικροβιακής ή αντιμυκητιασικής αγωγής [16]. Παράλληλα, είναι απαραίτητη η βελτιστοποίηση της στοματικής υγιεινής, με ήπια μέσα καθαρισμού, καθώς και η χρήση κατάλληλων στοματικών διαλυμάτων που δεν επιδεινώνουν τη ξηροστομία, όπως το Εvosmin, το οποίο περιέχει μόνον Αλόης αγνής, Εκχύλισμα  νεραντζιού και έλαιο  Γκωλθερίας.

Σημαντικό ρόλο έχει επίσης η αντιμετώπιση της ξηροστομίας, μέσω συχνής ενυδάτωσης, σκευασμάτων υποκατάστασης σάλιου ή διεγερτών σιελόρροιας, ώστε να μειώνεται το μικροβιακό φορτίο και η κακοσμία. Σε περιπτώσεις οστεοακτινονέκρωσης, απαιτείται εξειδικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει συντηρητικά μέτρα, φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική παρέμβαση, ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασης [17]. Η έγκαιρη και ολοκληρωμένη αντιμετώπιση είναι καθοριστική για τη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Ολοκληρωμένο Πρωτόκολλο Διαχείρισης

1. Αξιολόγηση και εκπαίδευση: Ερωτηματολόγια, σιαλομέτρηση, ενημέρωση ασθενούς [1,2].
2. Βελτιστοποίηση αιμοκάθαρσης και φαρμακευτικής αγωγής: ελαχιστοποίηση αντιχολινεργικών φαρμάκων [3].
3. Στοματική Υγιεινή: Βούρτσισμα δοντιών, χρησιμοποιηση οδοντικού νήματος, καθαρισμός γλώσσας, χρησιμοποίηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη[1].
4. Στοχευμένη Τοπική Θεραπεία:
   • Ξηροστομία: Ψεκασμοί με τεχνητό σίελο, που περιέχει Υδροξυαιθυλοκυτταρίνη (Xerogkelin) 7-8 φορές/ημέρα, κατά τη διάρκεια της ημέρας ή υδροπηκτή κατά τη διάρκεια της νύχτας [5,6,12].
   • Κακοσμία: Στοματοπλύματα χωρίς  με διάλυμα φυσικών αιθέριων ελαίων χωρίς αλκοόλ (Gelefzin) 2-4 φορές/ημερησίως [8,9,15].
5. Διατροφική Συμβουλευτική: Προτίμηση θρεπτικών υγρών, αποφυγή καφεΐνης και αλκοόλ.

Συζήτηση – Συμπεράσματα

Η αντιμετώπιση της ξηροστομίας και της κακοσμίας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς απαιτεί συνδυαστική στρατηγική:

• Υποκατάστατα σιέλου (HEC) για ανακούφιση ξηρότητας και μάσηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη για την παραγωγή σιέλου.
• Στοματικά διαλύματα φυσικών αιθέριων ελαίων, χωρίς αλκοόλ για έλεγχο της κακοσμίας του στόματος χωρίς να προκαλείται επιπλέον ξηροστομία.

Η συνδυασμένη εφαρμογή των παραπάνω, που γίνεται σε πλαίσιο καλής στοματικής υγιεινής και βέλτιστης αιμοκάθαρσης, μπορεί να σπάσει τον κύκλο ξηροστομίας-δίψας-κακοσμίας στόματος, βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής των ασθενών. Παράλληλα, η ανάγκη για περαιτέρω τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες παραμένει, ώστε να καθοριστούν τα βέλτιστα πρωτόκολλα [14,15].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1. Sharifnia A, Ghahramani N, Nematollahi M, et al. Δίψα και ξηροστομία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: παθοφυσιολογία και διαχείριση. Clin Kidney J. 2024;17(12):sfae334.
2. Suzuki N, Naito T, Iwata Y, et al. Στοματική υγεία, σιελογόνος ροή και ξηροστομία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. BMC Oral Health . 2023;23(1):412.
3. Bossola M, Tazza L. Δυσοσμία του στόματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση: μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση. Semin Dial . 2022;35(3):194–203.
4. Bots CP, Brand HS, Veerman EC, et al. Διαχείριση της ξηροστομίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: επιπτώσεις στη δίψα και την ποιότητα ζωής. Nephrol Dial Transplant . 2021;36(9):1712–1719.
5. Furness S, Worthington HV, Bryan G, et al. Παρεμβάσεις για τη διαχείριση της ξηροστομίας: τοπικές θεραπείες. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD008934.
6. Debnath S, Lee JH, Zhang Y, et al. Συστήματα υδρογέλης εντός του στόματος για παρατεταμένη χορήγηση τεχνητού σάλιου. ACS Appl Bio Mater . 2025;8(2):1021–1030.
7. López-Pintor RM, Ramírez L, Serrano J, et al. Επιδράσεις του τεχνητού σάλιου στην ποιότητα ζωής ασθενών με ξηροστομία. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2017; 22(5):e575–e581.
8. Van der Sleen MI, Slot DE, Van Trijffel E, et al. Αποτελεσματικότητα του μηχανικού καθαρισμού της γλώσσας στην οσμή της αναπνοής και το επίχρισμα της γλώσσας: μια συστηματική ανασκόπηση. Int J Dent Hyg . 2010;8(4):258–268.
9. Koshimune S, Yamada A, Ito HO, et al. Παθογόνα βακτήρια από το στόμα και πτητικές ενώσεις θείου στην αναπνοή ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Nephron Clin Pract . 2011;119(4):c319–c325.
10. Söderling E, Pienihäkkinen K. Επιδράσεις των στοματικών σπρέι που περιέχουν ξυλιτόλη και υδροξυαιθυλοκυτταρίνη σε στρεπτόκοκκους mutans και σε ολόκληρο το σάλιο. Oral Health Prev Dent . 2003;1(2):93–98.
11. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL. Πρόληψη και θεραπεία των συνεπειών της ακτινοθεραπείας κεφαλής και τραχήλου. Crit Rev Oral Biol Med . 2003;14(3):213–225.
12. Epstein JB, Emerton S, Le ND, et al. Μια διπλά τυφλή διασταυρούμενη δοκιμή του Oral Balance gel και της οδοντόκρεμας Biotene έναντι εικονικού φαρμάκου σε ασθενείς με ξηροστομία μετά από ακτινοθεραπεία. Oral Oncol . 1999;35(2):132–137.
13. Guobaitë G, Stojanovska Z, Solms L, et al. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας νέας υδρογέλης με βάση το υαλουρονικό οξύ για τη θεραπεία της ξηροστομίας. Clin Oral Investig . 2023;27(7):3843–3853.
14. Femiano F, Rullo R, di Spirito F, et al. Σύγκριση υποκατάστατων σάλιου και φυσικού σαπουνιού στη θεραπεία της ξηροστομίας. Gerodontology . 2011;28(1):69–72.
15. Roldán S, Herrera D, O’Connor A, et al. Μια συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση για τη διαχείριση της στοματικής κακοσμίας του στόματος: μια τριμηνιαία προοπτική σειρά περιστατικών. J Periodontol . 2005;76(6):1025–1033.

16. Sroussi HY, Epstein JB, Bensadoun RJ, et al. Common oral complications of head and neck cancer radiation therapy. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):460-478.

17. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41(5):283-288.