Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης (MD, ORL, DDS, PhD)

Η αμυγδαλεκτομή είναι μια από τις πιο συνηθισμένες ωτορινολαρυγγολογικές  χειρουργικές επεμβάσεις. Στις επιπλοκές της αμυγδαλεκτομής εκτός από τη μετεγχειρητική αιμορραγία, περιλαμβάνονται ο έντονος πονόλαιμος, μετεγχειρητική ναυτία,  έμετος, αφυδάτωση, ωταλγία, δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, καθυστερημένη σίτιση, ανεπάρκεια του φάρυγγα, πνευμονικό οίδημα, αιμορραγία και σπάνια θάνατος [1-4].

Παράγοντες κινδύνου πρόκλησης αιμορραγίας μετά από αμυγδαλεκτομή

Μετά από αμυγδαλεκτομή μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία σε κάποιον από τους αμυγδαλικούς βόθρους. Αναφέρεται ότι η μεγαλύτερη ηλικία, το ιστορικό χρόνιας αμυγδαλίτιδας, η υπερβολική διεγχειρητική απώλεια αίματος (απώλεια αίματος που ξεπερνάει τα 50 cm³) και η αυξημένη μετεγχειρητική μέση αρτηριακή πίεση αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή. Η επίγνωση αυτών των παραγόντων κινδύνου μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ασθενών με πιθανότητα μετεγχειρητικής αιμορραγίας.

Επίσης επιρρεπείς προς μετεγχειρητική αιμορραγία είναι τα άτομα που στο ιστορικό τους αναφέρεται η εκδήλωση πολλαπλών κρίσεων αμυγδαλίτιδας, περιαμυγδαλικού αποστήματος ή ήπιες και λανθάνουσες διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος[5], καθώς και άτομα που καταπίνουν σκληρά τρόφιμα.

Πιθανές αιμορραγικές εστίες μετά την αφαίρεση των αμυγδαλών

H αιμορραγία μπορεί να προκληθεί από κάποιο μικρό αγγείο, το οποίο ή δεν καυτηριάστηκε ή δεν απολινώθηκε κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης της αμυγδαλής ή αμέσως μετά την αμυγδαλεκτομή, επειδή δεν ήταν ορατό ή δεν αιμορραγούσε μετά το τέλος της επέμβασης. Πολλές φορές μικρά αγγεία  και τριχοειδή που κόβονται κατά την εκτομή της αμυγδαλής συσπώνται και δεν αιμορραγούν αμέσως, αλλά αιμορραγούν αμέσως μετά το τέλος της γενικής αναισθησίας ή μόλις αρχίσει ο ασθενής να καταπίνει το σάλιο του ή τις ρευστοποιημένες τροφές που του χορηγούνται τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Αιμορραγία μετά από αμυγδαλεκτομή μπορεί να συμβεί ακόμη και αν η εγχείρηση έγινε από εμπειρότατο ωτορινολαρυγγολόγο.

 Η αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή (ΑΜΑ) είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή της μετεγχειρητικής περιόδου. Η αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή (ΑΜΑ) συχνά διακρίνεται  σε πρωτοπαθή (προκαλείται εντός 24 ωρών μετά την επέμβαση) και δευτεροπαθή (24 ώρες μετά την επέμβαση).

Ο κίνδυνος πρόκλησης καθυστερημένης αιμορραγίας ή αιμορραγίας πέραν των είκοσι τεσσάρων ωρών μετά την αμυγδαλεκτομή, μπορεί να εκδηλωθεί στο 2%-4% των χειροργουμένων ασθενών, ανεξάρτητα από τις υπάρχουσες συννοσηρότητες τους[19].

Οι ασθενείς μπορεί να επανεισάγονται στο νοσοκομείο για τον έλεγχο της ΑΜΑ ή για τη χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορραγίας [6, 7, 8].  Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να εντοπίζονται έγκαιρα τα άτομα που αιμορραγούν μετά την αμυγδαλεκτομή, καθώς  η αιμορραγία τους χρειάζεται  χειρουργική θεραπεία. Συνήθως η αιμορραγία συμβαίνει την 5η-9η  μετεγχειρητική ημέρα, αλλά μπορεί να εκδηλωθεί μέχρι και την 28η μετεγχειρητική ημέρα.

Το 2020 ο Kim SJ, δημοσίευσε τα αποτελέσματα της μετεγχειρητικής πορείας 7.396 ασθενών που  υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή από τον Μάιο του 2008 έως τον Μάιο του 2018. Ανάμεσα σ΄αυτούς τους ασθενείς εντοπίστηκαν 121 (2%) ασθενείς με αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή. Μεταξύ των 104 ασθενών, των οποίων καταγράφηκε η ώρα άφιξης στο τμήμα επειγόντων, οι 29 (28%) έφτασαν το πρωί, οι 15 (14%) έφτασαν το απόγευμα, οι  40 (38%) έφτασαν το βράδυ και οι 20 (19%) έφτασαν κατά τη διάρκεια της νύχτας (P = 0,003). Εξήντα ασθενείς (μέση ηλικία 17,1 έτη, τυπική απόκλιση 16,6) είχαν καταγεγραμμένο το χρόνο έναρξης αιμορραγίας. Η έναρξη της αιμορραγίας συνέβη πιο συχνά κατά τη διάρκεια της νύχτας (24, 40%), ακολουθούμενη από το βράδυ (21, 35%), το απόγευμα (11, 18%) και το πρωί (4, 7%) (P = 0,0007).

Σε αυτήν τη μεγάλη πληθυσμιακή ομάδα (κοόρτη), η αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή εμφανίστηκε συχνότερα από τις 12 τα μεσάνυχτα μέχρι τις 6 π.μ. [9].

Οι περισσότερες αιμορραγίες μετά από αμυγδαλεκτομή  είναι μικρές και αυτοπεριοριζόμενες. Παρά τούτο, οι μικρές αιμορραγίες, που ονομάζονται αιμορραγίες προάγγελοι (herald bleeds) μπορεί να είναι προάγγελοι σοβαρής αιμορραγίας, που μπορεί να εκδηλωθεί το επόμενο εικοσιτετράωρο. Συνεπώς οποιαδήποτε αναφορά αιμορραγίας από τον ασθενή, τους νοσηλευτές ή τους συνοδούς του ασθενούς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

 Η αντιμετώπιση μιας αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή θεωρείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Υπήρξαν ασθενείς των οποίων η αιμορραγία επισχέθηκε με έναν απλό καυτηριασμό. Σε άλλους απαιτήθηκε να γίνει απολίνωση του ή των αιμορραγούντων αγγείων και σε άλλους τοποθετήθηκαν ράμματα, ανάλογα με τη θέση του αιμορραγούντος αγγείου. Η ΑΜΑ μπορεί να απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση εάν συμβεί εντός της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας σε ασθενείς ≥ 6 ετών. Επιπλέον, ο τρόπος αντιμετώπισης αποφασίζεται και βάσει της ηλικίας του ασθενούς, αν η αιμορραγία προέρχεται και από τις δύο αμυγδαλές και αν κριθεί απαραίτητη και η μετάγγιση αίματος[10].

Επομένως, η εξέταση αυτών των παραγόντων και η προετοιμασία και ετοιμότητα του ωτορινολαρυγγολόγου για χειρουργική αντιμετώπιση μιας πιθανής μετεγχειρητικής αιμορραγίας είναι απαραίτητα μέτρα που πρέπει σχεδιάζονται, ώστε να εφαρμοστούν έγκαιρα.

 Όλοι οι ενήλικοι ασθενείς  και οι γονείς ανηλίκων ασθενών που πρόκειται να υποστούν αμυγδαλεκτομή  θα πρέπει να ενημερώνονται κατάλληλα προεγχειρητικά σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικής αιμορραγίας, αμέσως μετά την  αμυγδαλεκτομή.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγίας μετά από αμυγδαλεκτομή

Πολλοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας >5 ετών, της χρόνιας αμυγδαλίτιδας και της χρήσης ασπιρίνης, προεγχειρητικά.  Σε παιδιά με αιμορροφιλία ή νόσο Von Willibrand[20], τα ποσοστά αιμορραγίας αμέσως μετά την αμυγδαλεκτομή είναι παρόμοια, αλλά είναι σημαντικά υψηλότερα με καθυστερημένη αιμορραγία.

 Για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας, θα πρέπει να ολοκληρώνεται η αξιολόγηση των βασικών προεγχειρητικών εργαστηριακών τιμών. Θα πρέπει να αξιολογούνται οι μεταβλητές του αριθμού αιμοπεταλίων, του επιπέδου αιμοσφαιρίνης και της πήξης του πλάσματος[11].

Οι επίκτητοι αναστολείς της αιμόστασης είναι κυκλοφορούντα αντιπηκτικά, που στρέφονται εναντίον παραγόντων της πήξης ή αναχαιτίζουν τις αντιδράσεις τους. Οι αναστολείς συνήθως αναπτύσσονται σε ασθενείς με κλασική (κληρονομούμενη) αιμορροφιλία, μετά από επαναλαμβανόμενες εγχύσεις συμπυκνωμένων παραγόντων (αλλοαντισώματα) ή εμφανίζονται εκ του μηδενός σε άτομα με προηγουμένως φυσιολογικό αιμοστατικό μηχανισμό (αυτοαντισώματα).

Η επίκτητη αιμορροφιλία Α (AHA) (αντισώματα έναντι του παράγοντα VIII, κυρίως) είναι μια σπάνια ασθένεια που προκύπτει από αυτοαντισώματα (αναστολείς) έναντι του ενδογενούς παράγοντα VIII (FVIII) που οδηγεί σε αιμορραγία, η οποία είναι συχνά αυθόρμητη και σοβαρή. H  AHA τείνει να εμφανίζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με συννοσηρότητες και σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας από υποκείμενες συννοσηρότητες, αιμορραγία ή επιπλοκές θεραπείας. Η θεραπεία, η οποία αποτελείται από αιμοστατική διαχείριση και εκρίζωση των αναστολέων, μπορεί να είναι δύσκολη στη διαχείριση [21].

Η απουσία υποκείμενου νοσήματος είναι χαρακτηριστική στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ο τρόπος δράσης των αντισωμάτων είναι περίπλοκος. Η κλινική εικόνα είναι πιο θορυβώδης από αυτήν των ασθενών με κληρονομούμενη αιμορροφιλία της ίδιας βαρύτητας, ενδεχομένως γιατί οι τελευταίοι έχουν μάθει να συμβιώνουν με τη νόσο και να προσαρμόζονται. Η θνητότητα αναφέρεται μεγάλη (12-40% των περιπτώσεων)[22]. Η φυσική πορεία είναι ποικίλη, αν και στα παιδιά είναι συνήθως αυτοϊώμενη. Η μετεγχειρητική αιμορραγία από επίκτητη διαταραχή της πήξεως του αίματος δεν είναι συνήθης, αλλά αν συμβεί πρέπει να αντιμετωπιστεί έγκαιρα σε συνεργασία με έμπειρο αιματολόγο σε νοσοκομειακές συνθήκες.

Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας αποσκοπεί στο σχηματισμό θρόμβου, είτε με υπερδοσολογία του “ελλείποντος” παράγοντα, αν ο ανασταλτής είναι ήπιος (< 5 ΒU- ελλοχεύει, όμως, ο κίνδυνος ανάπτυξης ισοαντισωμάτων), είτε με αντικατάσταση ανθρώπειου παράγοντα, έναντι του οποίου έχουν αναπτυχθεί τα αντισώματα, με χοίρειο (αλλεργικές αντιδράσεις, αντισώματα) ή DDAVP (δεσμοπρεσσίνη- συνθετικό παράγωγο αντιδιουρητικής ορμόνης). Οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με ΑΗΑ περιλαμβάνουν επί του παρόντος την εκρίζωση του αναστολέα με ανοσοκατασταλτικές θεραπείες και τη διαχείριση της οξείας αιμορραγίας με παράγοντες παράκαμψης ή ανασυνδυασμένο χοίρειο FVIII. Πιο πρόσφατα, αρκετές αναφορές περιέγραψαν τη χρήση του emicizumab εκτός ετικέτας σε ασθενείς με AHA και μια μελέτη φάσης ΙΙΙ βρίσκεται σε εξέλιξη στην Ιαπωνία[22].

Αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου

O πόνος μετά την αμυγδαλεκτομή είναι φυσιολογική κατάσταση, που μπορεί να διαρκέσει περί τις  21 ημέρες μετά το χειρουργείο. Ο πόνος μπορεί να είναι ο χειρότερος για 3-4 ημέρες μετά την επέμβαση και στη συνέχεια επιδεινώνεται σταδιακά περίπου την 6η έως την 9η ημέρα μετά την επέμβαση. Μόλις επιτευχθεί αυτό το μέγιστο, ο πόνος σταδιακά μειώνεται καθημερινά, έως ότου μπορεί ο ασθενής να φάει άνετα περίπου την 14η ημέρα μετά την επέμβαση. Μία έως δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, ο πόνος μπορεί να επιμένει, επειδή οι κρούστες των τραυμάτων δεν έχουν πέσει τελείως.

Αμέσως μετά την επέμβαση είναι απαραίτητη η ενυδάτωση του χειρουργημένου ασθενούς. Τα υγρά που μπορεί να πιεί ο ασθενής (νερό, γάλα, αραιοί χυμοί φρούτων)  πρέπει να είναι δροσερά έως κρύα.  Όσο περισσότερα κρύα υγρά πίνει ο ασθενής μετά την επέμβαση, τόσο καλύτερα θα αισθάνεται στο λαιμό του και τόσο περισσότερο θα εξασφαλίζεται η ενυδάτωσή του. Η λήψη υγρών επιβάλλεται μέχρι να επουλωθούν  πλήρως τα μετεγχειρητικά τραύματα.  Τα ζεστά υγρά μπορούν να επιδεινώσουν το οίδημα και τον μετεγχειρητικό πόνο του ασθενούς.

Ο πόνος μετά την αμυγδαλεκτομή αντιμετωπίζεται χορηγώντας  ακεταμινοφαίνη και ιβουπροφαίνη[23], σε εναλλασσόμενες δόσεις κάθε τρεις ώρες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την ιβουπροφαίνη είναι ήπιες. Έχει τη χαμηλότερη γαστρεντερική (GI) τοξικότητα μεταξύ των μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), αν και μπορεί να εμφανιστούν ορισμένες περιπτώσεις γαστρεντερικής τοξικότητας. Οι νεφρικές του επιδράσεις είναι ελάχιστες, αλλά η αφυδάτωση παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόκληση νεφρικής βλάβης, επομένως η ιβουπροφαίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με έμετο και διάρροια [23]. Η ιβουπροφαίνη έχει δείξει καλό προφίλ ασφάλειας και παρέχει  στοιχεία αποτελεσματικότητας για ήπιο έως μέτριο πόνο διαφορετικής προέλευσης σε παιδιά [23]. Τα φάρμακα αυτά βοηθούν και στη μείωση της φλεγμονής.

Η μετεγχειρητική χρήση ιβουπροφαίνης δεν φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τη βαρύτητα της αιμορραγίας μετά από αμυγδαλεκτομή, όπως μετράται από την αλλαγή στις τιμές της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη, την ανάγκη για μετάγγιση ή την παρουσία απώλειας αίματος υψηλής ροής[24].

Η σταδιακή μείωση της μετεγχειρητικής φλεγμονής του χειρουργικού πεδίου, από το οποίο αφαιρέθηκαν οι αμυγδαλές μπορεί επίσης να επιταχύνει την πτώση των κρουστών του τραύματος της επέμβασης και να μειώση την πιθανότητα μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Αυτή η μείωση της φλεγμονής μπορεί να επιτευχθεί, κάνοντας στοματοπλύσεις και γαργάρες με Evosmin (διάλυμα αγνής αλόης, εκχυλίσματος νεραντζιού και ελαίου Γκολθερίας), που ασκούν καταπραϋντικό αποτέλεσμα και παρεμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό παθογόνων μικροοργανισμών, οι οποίοι αφθονούν στη στοματική κοιλότητα και η παρουσία των οποίων μπορεί να συμβάλλει στην καθυστέρηση ή την κακή επούλωση της περιοχής της αμυγδαλεκτομής, που μπορεί να διεγείρει την πρόκληση δευτεροπαθούς αιμορραγίας.

Η Αγνή Αλόη  είναι ένα φυτό που χρησιμοποιείται από λαούς με  παραδοσιακή ιατρική εδώ και χιλιάδες χρόνια. Η Αλόη χρησιμοποιείται παραδοσιακά, είτε τοπικά για την επούλωση του δέρματος, είτε εσωτερικά για τη θεραπεία παθήσεων του βλεννογόνου του στόματος  ή πεπτικών παθήσεων. Ωστόσο, οι γαργάρες με το διάλυμα αγνής αλόης που περιέχεται στο Εvosmin μπορεί να προσφέρει άμεση ανακούφιση της φαρυγγοδυνίας του ασθενούς, η οποία μπορεί να είναι πολύ έντονη μετά την αμυγδαλεκτομή. Αυτό συμβαίνει διότι η Αγνή Αλόη  έχει αντιφλεγμονώδεις[12], αντιβακτηριακές [13], αντιοξειδωτικές[14], αντιικές[15], και αντιμυκητιακές ιδιότητες[16],

To διάλυμα Αγνής Αλόης που περιέχει το Evosmin είναι εξαιρετικά χρήσιμο στη θεραπεία ασθενειών των ούλων όπως η ουλίτιδα, η περιοδοντίτιδα, που εύκολα μπορεί να εμφανιστούν στα άτομα με πρόσφατη αμυγδαλεκτομή[17].

Επίσης, οι αντιμυκητιακές ιδιότητες της Αγνής Αλόης του διαλύματος Evosmin βοηθούν πολύ στην επίλυση του προβλήματος της στοματίτιδας από Candida, που συχνά εκδηλώνεται στα άτομα που φέρουν ολικές οδοντοστοιχίες ή πάσχουν από άσθμα και χρησιμοποιούν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, που προκαλούν τη στοματοφαρυγγική μυκητίαση[18] ή χρησιμοποιούν αντιβιοτικά. Το διάλυμα  Αγνής Αλόης του Evosmin επιταχύνει την επούλωση των ελκών των αφθών και των ραγισμένων γωνιών  των χειλέων του στόματος.

Mε το Evosmin μπορούν να κάνουν στοματοπλύσεις τα αμυγδαλεκτομηθέντα άτομα, ανω των 6 ετών, 4-5 φορές ημερησίως για 10 ημέρες. Δεν συνιστάται η χρήση του Evosmin σε μικρά παιδιά, διότι δεν γνωρίζουν να κάνουν γαργαρισμούς. Η χρήση του  Evosmin εξουδετερώνει την έντονη δυσοσμία του στόματος που παρατηρείται τις πρώτες ημέρες μετά την αμυγδαλεκτομή, κατά τις οποίες οι ασθενείς αδυνατούν να βουρτσίσουν τα δόντια τους ή να καθαρίσουν τα μεσοδόντια διαστήματά τους με οδοντικό νήμα.

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Johnson LB, Elluru RG, Myer CM, 3rd Complications of adenotonsillectomy. The Laryngoscope. 2002;112(8 Pt 2 Suppl 100):35–6.

2. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update) Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2019;160(1_suppl):S1–s42.

3.Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1998;118(1):61–8.

4.Galindo Torres BP, De Miguel García F, Whyte Orozco J. Tonsillectomy in adults: Analysis of indications and complications. Auris, nasus, larynx. 2018;45(3):517–21.

5.D Myssiorek , A Alvi. Post-tonsillectomy hemorrhage: an assessment of risk factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996 Sep;37(1):35-43.

6.Arora R, Saraiya S, Niu X, Thomas RL, Kannikeswaran N. Post tonsillectomy hemorrhage: who needs intervention? International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2015;79(2):165–9.

7.Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005;132(2):281–6.

8.El Rassi E, de Alarcon A, Lam D. Practice patterns in the management of post-tonsillectomy hemorrhage: An American Society of Pediatric Otolaryngology survey. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2017;102:108–13.

9.Kim SJ, Walsh J, Tunkel DE, Boss EF, Ryan M, Lee AH. Frequency of post-tonsillectomy hemorrhage relative to time of day. Laryngoscope. 2020 Jul;130(7):1823-1827.

10.K Chowdhury 1, T L Tewfik, M D Schloss. Post-tonsillectomy and adenoidectomy hemorrhage J Otolaryngol. 1988 Feb;17(1):46-9.

11.Afsaneh Mohammadpour-Maleki and Bashir Rasoulian. Post-tonsillectomy Hemorrhage: A Seven-year Retrospective Study. Iran J Otorhinolaryngol. 2021 Sep; 33(118): 311–318.

12.Vázquez B, Avila G, Segura D, Escalante B. Antiinflammatory activity of extracts from Aloe vera gel. J Ethnopharmacol. 1996;55:69–75.

13.Lorenzetti LJ, Salisbury R, Beal JL, Baldwin JN. Bacteriostatic property of aloe vera. J Pharma Sci. 1964;53:1287.

14.Yagi A, Kabash A, Okamura N, Haraguchi H, Moustafa SM, Khalifa TI. Antioxidants, Free radical scavenging and anti- inflammatory effects of aloesin derivatives in Aloe vera. Planta Med. 2002;68:957–60.

15.Saoo K, Miki H, Ohmori M, Winters WD. Antiviral activity of aloe extracts against cytomegalovirus. Phytother Res. 1990;10:348–50.

16.Rosca-Casian O, Parvu M, Vlase L, Tamas M. Antifungal activity of Aloe vera leaves. Fitoterapia. 2007;78:219–22.

17.Grindlay D, Reynolds T. The Aloe vera phenomenon: A review of the properties and modern uses of leaf parenchyma gel. J Ethnopharmacol. 1986;16:117–51.

18.Tello CG, Ford P, Iacopino AM. In vitro evaluation of complex carbohydrate denture adhesive formulations. Quintessence Int. 1998;29:588–93.

19. Schmidt R, Herzog A, Cook S, et al. Complications of tonsillectomy: a comparison of techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(9):925–8.

20.Rodriguez KD, Sun GH, Pike F, Mandel EM, Casselbrant ML, Chi DH.Post-tonsillectomy bleeding in children with von Willebrand disease: a single-institution experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 May;142(5):715-21.

21.Kruse-Jarres R, Kempton CL, Baudo F, Collins PW, Knoebl P, Leissinger CA, Tiede A, Kessler CM. Acquired hemophilia A: Updated review of evidence and treatment guidance. Am J Hematol. 2017 Jul;92(7):695-705.

22. Morrison AE, Ludlam CA. Acquired haemophilia and management. Br J Haematol 1995, 89:231-236.

23. Massimo Barbagallo, Paola Sacerdote. Ibuprofen in the treatment of children’s inflammatory pain: a clinical and pharmacological overview. Minerva Pediatr. 2019 Feb;71(1):82-99.