Εισαγωγή
Οι καθελισιδίνες και οι ντεφενσίνες αποτελούν τις δύο κύριες οικογένειες αντιμικροβιακών πεπτιδίων (ΑΜΠ) της εγγενούς ανοσίας, με καθοριστικό ρόλο στην πρώτη γραμμή άμυνας έναντι παθογόνων στoυς βλεννογόνους [1, 14]. Η διαταραχή στην παραγωγή ή τη λειτουργία τους έχει συσχετιστεί με αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις, μεταξύ των οποίων και η υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα στα παιδιά [12, 15]. Η παρούσα ανασκόπηση εξετάζει τη βιολογία των καθελισιδινών και των ντεφενσινών και τον ρόλο τους στην παθογένεια αυτής της συχνής παιδιατρικής πάθησης.

1. Γονιδιακή Δομή και Βιοσύνθεση
   Στον άνθρωπο, το κύριο γονίδιο της οικογένειας των καθελισιδινών είναι το CAMP(cathelicidin antimicrobial peptide), το οποίο κωδικοποιεί την πρόδρομη πρωτεΐνη hCAP-18 (human cationic antimicrobial protein, 18 kDa) [2]. Η hCAP-18 αποτελείται από δύο τομείς: Έναν συντηρημένο N-τελικό τομέα “cathelin”, ο οποίος προστατεύει το ενεργό πεπτίδιο κατά την αποθήκευση και μπορεί να έχει ανασταλτική δράση σε ορισμένες πρωτεάσες [3], και έναν μεταβλητό C-τελικό τομέα. Αυτός ο C-τελικός τομέας είναι που, μετά από ενζυμική διάσπαση, απελευθερώνεται ως το ενεργό αντιμικροβιακό πεπτίδιο LL-37 [2, 4].

Οι ντεφενσίνες αποτελούν μια μεγάλη και ποικιλόμορφη οικογένεια κυστεΐνης-πλούσιων αντιμικροβιακών πεπτιδίων, χαρακτηριζόμενες από ένα διατηρημένο τρισδιάστατο πτυχωτό β-φύλλο που σταθεροποιείται από τρεις διαπυρηνικούς διασουλφιδικούς δεσμούς [14, 16]. Χωρίζονται κυρίως σε α- και β-ντεφενσίνες, με βάση τη διάταξη των τριών χαρακτηριστικών τους διασουλφιδικών δεσμών. Οι α-ντεφενσίνες (π.χ., HNP1-4) εκφράζονται κυρίως στα ουδετερόφιλα, ενώ οι β-ντεφενσίνες (π.χ., hBD-1, hBD-2, hBD-3) παράγονται κυρίως από επιθηλιακά κύτταρα [14, 17].

2. Έκφραση και Παραγωγή
   Η παραγωγή των καθελισιδινών πραγματοποιείται κυρίως σε πολυπύρηνα ουδετερόφιλα, όπου αποθηκεύονται σε δευτερογενή κοκκία (Τα δευτερογενή κοκκία είναι αποθηκευτικοί «φάκελοι» μέσα στα ουδετερόφιλα που περιέχουν αντιμικροβιακές ουσίες, όπως οι καθελισιδίνες, και απελευθερώνονται κατά την ανοσολογική απόκριση), και σε επιθηλιακά κύτταρα φραγμού, όπως αυτά των αναπνευστικών οδών (συμπεριλαμβανομένων και των αμυγδαλών), του δέρματος και του γαστρεντερικού συστήματος [5, 6]. Η έκφρασή τους ρυθμίζεται σημαντικά και είναι συχνά επαγωγική. Δηλαδή, οι οι καθελισιδίνες δεν παράγονται συνεχώς στο ίδιο επίπεδο, αλλά: Η  παραγωγή τους ελέγχεται αυστηρά από τον οργανισμό και αυξάνεται όταν υπάρχει ερέθισμα, όπως λοίμωξη ή φλεγμονή.

Βασικοί επαγωγείς περιλαμβάνουν μικροβιακά προϊόντα (π.χ., λιποπολυσακχαρίτες – LPS), προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες (π.χ., ιντερλευκίνη-1β) και, ιδιαίτερα σημαντικά, τη βιταμίνη D [7].

Ομοίως, οι ντεφενσίνες εκφράζονται ευρέως σε βλεννογόνους και κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Η έκφραση πολλών από αυτές, ειδικά των β-ντεφενσινών (όπως η hBD-2 και η hBD-3), είναι ισχυρά επαγωγική από μικροβιακές λοιμώξεις και φλεγμονώδεις κυτταροκίνες (π.χ., TNF-α, IL-1β, IL-17) [14, 17, 18]. Η βιταμίνη D αποτελεί επίσης ισχυρό επαγωγέα για ορισμένες β-ντεφενσίνες, υπογραμμίζοντας έναν κοινό ρυθμιστικό άξονα με τις καθελισιδίνες [19]. Αυτό σημαίνει ότι η βιταμίνη D: Ενεργοποιεί (επάγει) την έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων που κωδικοποιούν β-ντεφενσίνες, δηλαδή οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή αυτών των αντιμικροβιακών πεπτιδίων. «υπογραμμίζοντας έναν κοινό ρυθμιστικό άξονα με τις καθελισιδίνες» Αυτό σημαίνει ότι:Τόσο οι β-ντεφενσίνες όσο και οι καθελισιδίνες ρυθμίζονται μέσω παρόμοιων ή κοινών μηχανισμών, στους οποίους συμμετέχει η βιταμίνη D.

Με άλλα λόγια, η βιταμίνη D λειτουργεί ως κοινός ρυθμιστικός παράγοντας για αυτές τις δύο οικογένειες αντιμικροβιακών πεπτιδίων.

3. Μηχανισμός Δράσης
   Τόσο οι καθελισιδίνες, όσο και οι ντεφενσίνες εξασκούν την αντιμικροβιακή τους δράση μέσω πολλαπλών μηχανισμών. Το ενεργό πεπτίδιο LL-37 της οικογένειας των καθελισιδινών δρα πρωταρχικά διαταράσσοντας την ακεραιότητα των μικροβιακών μεμβρανών. Λόγω του καθαρού θετικού του φορτίου (+6) και της υδρόφοβης φύσης του, αλληλεπιδρά με τα αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια των βακτηριακών μεμβρανών, σχηματίζοντας πόρους που οδηγούν σε διαρροή κυτταρικών συστατικών και λύση του παθογόνου [4, 8].

Οι ντεφενσίνες λειτουργούν με παρόμοιο τρόπο, καταστέλλοντας τα παθογόνα κυρίως μέσω της διαταραχής της μεμβρανικής τους ακεραιότητας. Ωστόσο, ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να ποικίλλει: Ορισμένες ντεφενσίνες σχηματίζουν πορώδη ολιγομερή που διατρυπούν την  μεμβράνη, ενώ άλλες μπορεί να εισχωρούν στο κυτταρόπλασμα και να αναστέλλουν ζωτικές κυτταρικές διεργασίες [16, 20].

Ο  όρος πορώδη ολιγομερή στην περίπτωση των ντεφενσινών σημαίνει ότι, πολλές ντεφενσίνες συναθροίζονται, ενσωματώνονται στη κυτταρική μεμβράνη του μικροβίου, σχηματίζουν δακτυλιοειδείς δομές με πόρο στο κέντρο. Οι  πόροι αυτοί διαταράσσουν την ακεραιότητα της μεμβράνης.  Αυτό οδηγεί σε διαρροή κυτταρικού περιεχομένου, απώλεια ιοντικής ισορροπίας και τελικά θάνατο του μικροβιακού κυττάρου.

Επιπλέον, και οι δύο οικογένειες πεπτιδίων διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της ανοσιακής απόκρισης, λειτουργώντας ως χημειοτακτικοί παράγοντες για διάφορα ανοσοκύτταρα και προάγοντας την επιθηλιακή επισκευή και την αγγειογένεση [9, 10, 21].

4. Ο Κρίσιμος ρόλος της βιταμίνης D3 και της υποβιταμίνωσης D3
   Η σχέση μεταξύ βιταμίνης D3 και της έκφρασης αντιμικροβιακών πεπτιδίων είναι θεμελιώδης. Η ενεργός μορφή της βιταμίνης D3, η 1,25-διϋδρόξυ-βιταμίνη D3, δρα ως ισχυρός ρυθμιστής μεταγραφής και για τις δύο οικογένειες των αντιμικροβιακών πεπτιδίων (ΑΜΠ).

Η 1,25-διϋδρόξυ-βιταμίνη D₃ συνδέεται με τον πυρηνικό υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR), ο οποίος στη συνέχεια προσδένεται σε ειδικά στοιχεία απόκρισης της βιταμίνης D (VDRE) στους προαγωγείς των γονιδίων CAMP (καθελισίνη LL-37) και DEFB2/HBD2 (β-ντεφενσίνη-2), προάγοντας άμεσα τη μεταγραφή τους[7, 19, 24]. Με τον τρόπο αυτόν, δημιουργείται ένας άμεσος μοριακός σύνδεσμος μεταξύ του ενδοκρινούς συστήματος και της εγγενούς ανοσίας.

Η υποβιταμίνωση D είναι μια συχνή παγκόσμια κατάσταση και έχει συσχετιστεί με αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις των ανώτερων αναπνευστικών οδών [25]. Στο πλαίσιο της υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας, η έλλειψη βιταμίνης D3 μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική υποπαραγωγή τόσο της LL-37 όσο και των κύριων β-ντεφενσινών (όπως hBD-2) στα  επιθηλιακά κύτταρα των αμυγδαλών. Αυτό δημιουργεί ένα ελαττωματικό τοπικό αντιμικροβιακό φράγμα, μειώνοντας την ικανότητα για άμεσο έλεγχο των παθογόνων (π.χ., Streptococcus pyogenes) στην επιφάνεια των αμυγδαλών και διευκολύνοντας την εγκατάσταση, την επανάληψη της λοίμωξης και τη χρόνια φλεγμονή [15, 26]. Η εποχικότητα κάποιων λοιμώξεων των ανώτερων αναπνευστικών οδών μπορεί εν μέρει να αντανακλά εποχιακές διακυμάνσεις στα επίπεδα βιταμίνης D3 [27].

5. Κλινική σημασία, συμπεράσματα και θεραπευτικές προοπτικές
   Η λειτουργία των καθελισιδινών και των ντεφενσινών είναι κρίσιμη για την ορθότητα της τοπικής άμυνας στους βλεννογόνους, συμπεριλαμβανομένου του λεμφικού δακτυλίου του Walderyer, ο οποίος περιλαμβάνει τις παρίσθμιες αμυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις, γλωσσική αμυγδαλή και τους γύρω λεμφαδένες. Αυτός ο δακτύλιος αποτελεί πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια σε μικροοργανισμούς που εισέρχονται από το στόμα και τη μύτη.

Τα μειωμένα επίπεδα καθελισιδινών και των ντεφενσινών ή η δυσλειτουργία τους έχουν συνδεθεί με αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις σε διάφορες καταστάσεις [2, 12, 15]. Στο πλαίσιο της υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας στα παιδιά, η ανεπαρκής παραγωγή ή ενεργοποίηση της καθελισιδίνης LL-37 και των κύριων β-ντεφενσινών (όπως η hBD-2) στα αμυγδαλιακά επιθηλιακά κύτταρα και στα έλκει νευτρόφιλα μπορεί να υποβαθμίσει σημαντικά την τοπική αντιμικροβιακή άμυνα, διευκολύνοντας την επανειλημμένη λοίμωξη και τη χρόνια φλεγμονή [12, 15, 22, 26]. Αντίθετα, αυξημένη ή δυσλειτουργική έκφρασή τους μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη αυτοάνοσων και χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων [13].

Τα μειωμένα επίπεδα καθελισιδινών και ντεφενσινών ή η δυσλειτουργία τους έχουν συσχετιστεί με αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις σε διάφορες καταστάσεις [2, 12, 15]. Στην υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα στα παιδιά, η ανεπαρκής παραγωγή ή ενεργοποίηση της καθελισιδίνης LL-37 και των κύριων β-ντεφενσινών (όπως η hBD-2) στα  επιθηλιακά κύτταρα των αμυγδαλών και στα ουδετερόφιλα μπορεί να μειώσει σημαντικά την τοπική αντιμικροβιακή άμυνα, διευκολύνοντας την επανειλημμένη λοίμωξη και τη χρόνια φλεγμονή [12, 15, 22, 26]. Αντίθετα, η υπερπαραγωγή ή η δυσλειτουργική έκφρασή τους μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη αυτοάνοσων και χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων [13].

Με βάση τα στοιχεία για τον κεντρικό ρόλο της βιταμίνης D, προκύπτει η κλινική σύσταση για τη μέτρηση των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D σε παιδιά με υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα [26, 28]. Σε περιπτώσεις υποβιταμίνωσης D3 (συνήθως ορίζεται ως επίπεδα <20 ng/mL ή <50 nmol/L), η χορήγηση συμπληρωματικής βιταμίνης D3 φαίνεται λογική και δικαιολογημένη, με στόχο τη διόρθωση του ελλείμματος και την ενίσχυση της εν γένει ανοσιακής λειτουργίας [25, 29]. Πειραματικά και κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 σε άτομα με ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων των αντιμικροβιακών πεπτιδίων (AMPs). Για παράδειγμα, μελέτες έχουν δείξει αύξηση στην κυκλοφορία της LL-37 μετά από συμπληρωματική θεραπεία με βιταμίνη D3 [30], ενώ η έκφραση της hBD-2 στα επιθηλιακά κύτταρα των αναπνευστικών οδών μπορεί επίσης να ενισχυθεί [19, 31].

Ωστόσο, το κρίσιμο ερώτημα είναι αν αυτή η φαρμακολογικά προκαλούμενη αύξηση των καθελισιδινών και ντεφενσινών είναι επαρκής για να αποτρέψει κλινικά τις επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των αμυγδαλών. Προς το παρόν, τα δεδομένα είναι υποσχόμενα, αλλά όχι καθοριστικά. Μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν ότι η συμπληρωματική λήψη βιταμίνης D3 μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων γενικά, ιδιαίτερα σε άτομα με σημαντική έλλειψη [25]. Ωστόσο, λείπουν ειδικές προοπτικές μελέτες υψηλής ποιότητας που να αξιολογούν την επίδραση της διόρθωσης της βιταμίνης D3 στη συχνότητα και τη βαρύτητα των επεισοδίων υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας [28]. Επομένως, ενώ η χορήγηση βιταμίνης D3 σε παιδιά με υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα και έλλειψή της είναι μια ασφαλής και παθοφυσιολογικά τεκμηριωμένη πράξη, η απόλυτη απόδειξη της αποτελεσματικότητάς της σε αυτό το συγκεκριμένο σκηνικό απαιτεί περαιτέρω έρευνα.

Η σημασία των AMPs εκτείνεται και στο πεδίο της ανάπτυξης νέων θεραπειών. Τα αντιμικροβιακά πεπτίδια θεωρούνται προτεινόμενα πρότυπα για νέες κατηγορίες αντιμικροβιακών ουσιών, καθώς ο κύριος μηχανισμός δράσης τους (διαταραχή μεμβράνης) καθιστά την ανάπτυξη μικροβιακής ανθεκτικότητας σημαντικά πιο δύσκολη σε σύγκριση με τα συμβατικά αντιβιοτικά [11, 23]. Η περαιτέρω έρευνα της ρύθμισης και της λειτουργίας των καθελισιδινών και ντεφενσινών, ιδίως σε συνθήκες όπως η υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα, μπορεί να ανοίξει νέες θεραπευτικές προοπτικές που στοχεύουν στην ενίσχυση της εγγενούς ανοσίας.

Εκ των ανωτέρω γίνεται κατανοητό, ότι σε κάθε άτομο με καθ΄υποτροπήν αμυγδαλιτιδα πρεπει να μετρώνται τα είπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3. Στα άτομα με έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D3 χορηγείται στην κατάλληλη δοσόλογία καθημερινώς η ευαπορρόφητη φυσική βιταμίνη D3 (και όχι η συνθετική), χωρίς έκδοχα και χημικά συντηρητικά, που φέρεται μέσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο. 

Βιβλιογραφία

1. Zanetti M. Cathelicidins, multifunctional peptides of the innate immunity. J Leukoc Biol. 2004 Jan;75(1):39-48.
2. Gudmundsson GH, Agerberth B. Neutrophil antibacterial peptides, multifunctional effector molecules in the mammalian immune system. J Immunol Methods. 1999 Dec 17;232(1-2):45-54.
3. Zaiou M, Nizet V, Gallo RL. Antimicrobial and protease inhibitory functions of the human cathelicidin (hCAP18/LL-37) prosequence. J Invest Dermatol. 2003 May;120(5):810-6.
4. Durr UH, Sudheendra US, Ramamoorthy A. LL-37, the only human member of the cathelicidin family of antimicrobial peptides. Biochim Biophys Acta. 2006 Sep;1758(9):1408-25.
5. Bals R, Wang X, Zasloff M, Wilson JM. The peptide antibiotic LL-37/hCAP-18 is expressed in epithelia of the human lung where it has broad antimicrobial activity at the airway surface. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Aug 18;95(17):9541-6.
6. Sørensen OE, Follin P, Johnsen AH, Calafat J, Tjabringa GS, Hiemstra PS, et al. Human cathelicidin, hCAP-18, is processed to the antimicrobial peptide LL-37 by extracellular cleavage with proteinase 3. 2001 Mar 1;97(12):3951-9.
7. Wang TT, Nestel FP, Bourdeau V, Nagai Y, Wang Q, Liao J, et al. Cutting edge: 1,25-dihydroxyvitamin D3 is a direct inducer of antimicrobial peptide gene expression. J Immunol. 2004 Sep 15;173(5):2909-12.
8. Matsuzaki K. Control of cell selectivity of antimicrobial peptides. Biochim Biophys Acta. 2009 Aug;1788(8):1687-92.
9. De Y, Chen Q, Schmidt AP, Anderson GM, Wang JM, Wooters J, et al. LL-37, the neutrophil granule- and epithelial cell-derived cathelicidin, utilizes formyl peptide receptor-like 1 (FPRL1) as a receptor to chemotartact human peripheral blood neutrophils, monocytes, and T cells. J Exp Med. 2000 Oct 2;192(7):1069-74.
10. Koczulla R, von Degenfeld G, Kupatt C, Krötz F, Zahler S, Gloe T, et al. An angiogenic role for the human peptide antibiotic LL-37/hCAP-18. J Clin Invest. 2003 Jun;111(11):1665-72.
11. Hancock RE, Sahl HG. Antimicrobial and host-defense peptides as new anti-infective therapeutic strategies. Nat Biotechnol. 2006 Dec;24(12):1551-7.
12. Nizet V, Ohtake T, Lauth X, Trowbridge J, Rudisill J, Dorschner RA, et al. Innate antimicrobial peptide protects the skin from invasive bacterial infection. 2001 Nov 22;414(6862):454-7.
13. Lande R, Gregorio J, Facchinetti V, Chatterjee B, Wang YH, Homey B, et al. Plasmacytoid dendritic cells sense self-DNA coupled with antimicrobial peptide. 2007 Oct 4;449(7162):564-9.
14. Ganz T. Defensins: antimicrobial peptides of innate immunity. Nat Rev Immunol. 2003 Sep;3(9):710-20.
15. Ozturk A, Yildiz O, Alp HH, Osman O, Kaya S, Ustebay S, et al. Assessment of β-Defensin 2 and Mannose-Binding Lectin 2 Levels in Children with Recurrent Tonsillitis. J Clin Med. 2018 Oct 26;7(11):387.
16. Lehrer RI, Lu W. α-Defensins in human innate immunity. Immunol Rev. 2012 Jan;245(1):84-112.
17. Harder J, Bartels J, Christophers E, Schroder JM. Isolation and characterization of human beta-defensin-3, a novel human inducible peptide antibiotic. J Biol Chem. 2001 Feb 23;276(8):5707-13.
18. Liu L, Zhao C, Heng HH, Ganz T. The human beta-defensin-1 and alpha-defensins are encoded by adjacent genes: two peptide families with differing disulfide topology share a common ancestry. 1997 Sep 15;43(3):316-20.
19. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, Bitton AJ, Soualhine H, Tavera-Mendoza LE, et al. Direct and indirect induction by 1,25-dihydroxyvitamin D3 of the NOD2/CARD15-defensin beta2 innate immune pathway defective in Crohn disease. J Biol Chem. 2010 Jan 15;285(4):2227-31.
20. Wilmes M, Sahl HG. Defensin-based anti-infective strategies. Int J Med Microbiol. 2014 Jan;304(1):93-9.
21. Yang D, Chertov O, Bykovskaia SN, Chen Q, Buffo MJ, Shogan J, et al. Beta-defensins: linking innate and adaptive immunity through dendritic and T cell CCR6. 1999 Oct 15;286(5439):525-8.
22. Xu D, Zhang Y, Xu H, Wang D, Zhi Y, You X, et al. Decreased antimicrobial polypeptides in epithelial lining fluid of children with recurrent wheeze. J Thorac Dis. 2016 Nov;8(11):3316-3324.
23. Hancock RE, Haney EF, Gill EE. The immunology of host defence peptides: beyond antimicrobial activity. Nat Rev Immunol. 2016 May;16(5):321-34.
24. Gombart AF, Borregaard N, Koeffler HP. Human cathelicidin antimicrobial peptide (CAMP) gene is a direct target of the vitamin D receptor and is strongly up-regulated in myeloid cells by 1,25-dihydroxyvitamin D3. FASEB J. 2005 Jul;19(9):1067-77.
25. Jolliffe DA, Camargo CA Jr, Sluyter JD, Aglipay M, Aloia JF, Ganmaa D, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(5):276-292.
26. Cayır A, Turan MI, Ozkan O, Cayır Y, Kaya A, Davutoğlu M, et al. Serum vitamin D levels in children with recurrent tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(12):2164-2167.
27. Sly LM, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE. 1alpha,25-Dihydroxyvitamin D3-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase. J Biol Chem. 2001;276(38):35482-93.
28. Telcian AG, Zdrenghea MT, Edwards MR, Laza-Stanca V, Mallia P, Johnston SL, et al. Vitamin D increases the antiviral activity of bronchial epithelial cells in vitro. Antiviral Res. 2017;137:93-101.
29. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. 2017;356:i6583.
30. Kearns MD, Alvarez JA, Tangpricha V. Large, single-dose, oral vitamin D supplementation in adult populations: a systematic review. Endocr Pract. 2014 Apr;20(4):341-51.
31. Weber G, Heilborn JD, Chamorro Jimenez CI, Hammarsjo A, Törmä H, Stahle M. Vitamin D induces the antimicrobial protein hCAP18 in human skin. J Invest Dermatol. 2005 May;124(5):1080-2.