Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Αναστασία Γούναρη, Γεώργιος Κοκκολάκης, Χαραλαμπία Τσάμη, Αικατερίνη Πιτσιδήμου

Περίληψη

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα αποτελεί σαφώς αναγνωρισμένη κλινική οντότητα της Ωτορινολαρυγγολογίας, με διαφορετική παθογένεια και θεραπευτική αντιμετώπιση από την οξεία αμυγδαλίτιδα. Χαρακτηρίζεται από επίμονη ή υποτροπιάζουσα φλεγμονή των παρίσθμιων αμυγδαλών, χαμηλόβαθμη συμπτωματολογία, μικροβιακή εμμονή εντός κρυπτών και σχηματισμό βακτηριακών βιομεμβρανών (biofilms), τα οποία μειώνουν την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών και της ανοσολογικής απάντησης. Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, ενώ η θεραπεία συνδυάζει συντηρητικά μέτρα, συμπληρωματική λήψη μικροθρεπτικών στοιχείων και, όταν χρειάζεται, αμυγδαλεκτομή. Η διόρθωση ελλείψεων μικροθρεπτικών στοιχείων όπως η βιταμίνη D3, η βιταμίνη C και ο ψευδάργυρος φαίνεται ότι μπορεί να μειώσει την υποτροπή και να ενισχύσει την ανοσολογική ανταπόκριση [1–12].

Λέξεις-κλειδιά

Χρόνια αμυγδαλίτιδα · Υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα · Biofilms · Αμυγδαλεκτομή · Βιταμίνη D3 · Βιταμίνη C · Ψευδάργυρος · Διατροφή · Ανοσία βλεννογόνου

Εισαγωγή

Οι παρίσθμιες αμυγδαλές αποτελούν σημαντικό μέρος του λεμφικού δακτυλίου του Waldeyer, συμμετέχοντας ενεργά στην ανοσολογική άμυνα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Παρότι η οξεία αμυγδαλίτιδα είναι συχνή και συνήθως αυτοϊώμενη, κάποιοι ασθενείς αναπτύσσουν χρόνια ή υποτροπιάζουσα φλεγμονή, που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη δυσφορία και συχνές υποτροπές. Η χρόνια αμυγδαλίτιδα δεν είναι απλώς το τελευταίο στάδιο της οξείας αμυγδαλίτιδας, αλλά διακριτή νοσολογική οντότητα με ιδιαίτερη παθογένεια και θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπισή της [1].

Ορισμός και κλινικό νόημα

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα ορίζεται ως επίμονη φλεγμονή των αμυγδαλών με συνεχή ή διαλείποντα συμπτώματα διάρκειας μηνών ή ετών ή/και επαναλαμβανόμενα επεισόδια (συνήθως ≥3–5 ανά έτος). Κλινικά χαρακτηρίζεται από ήπια φλεγμονή, χωρίς συχνά πυρετό, εμμένουσα δυσφορία στον φάρυγγα, αίσθημα ξένου σώματος, κακοσμία στόματος και εύκολη κόπωση [1,2].

Η χρόνια φλεγμονή δεν αποτελεί απλώς τη συνέχεια οξείας λοίμωξης, αλλά μια ξεχωριστή κλινική οντότητα με διαφορετική παθογένεια και θεραπευτική προσέγγιση, συχνά με εμμονή μικροβίων σε βιοϋμένια ή βιομεμβράνες (biofilms), που προστατεύουν τα βακτήρια και μειώνουν την αποτελεσματικότητα αντιβιοτικών [2–5].

Παθογένεια

Η κατανόηση της παθογένειας είναι θεμελιώδης για την ερμηνεία της χρόνιας συμπτωματολογίας και της μειωμένης ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή.

Βιοϋμένια και μικροβιακή εμμονή

Ο σχηματισμός βιοϋμενίων (biofilms) εντός των παρίσθμιων αμυγδαλών αποτελεί έναν από τους κύριους μηχανισμούς που εξηγούν τη χρόνια και υποτροπιάζουσα συμπτωματολογία στις λοιμώξεις αυτής της ανατομικής περιοχής. Τα βιοϋμένια είναι οργανωμένες, τρισδιάστατες μικροβιακές κοινότητες οι οποίες εγκλωβίζονται σε μια αυτοπαραγόμενη εξωκυττάρια πολυμερή ουσία (extracellular polymeric substance – EPS), αποτελούμενη από πολυσακχαρίτες, πρωτεΐνες και DNA. Αυτή η μήτρα λειτουργεί ως προστατευτικό «καταφύγιο» για τα μικρόβια, επιτρέποντας την προσκόλληση στους ιστούς και την επιβίωση ενάντια σε εξωτερικούς παράγοντες [2–6].

Ιστολογικές και μικροσκοπικές μελέτες έχουν δείξει ότι βιοϋμένια εντοπίζονται συχνά στις αμυγδαλικές κρύπτες σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ή επίμονες λοιμώξεις. Η παρουσία μικροβιακών αποικιών καλυμμένων από μια συνεκτική εξωκυττάρια μήτρα σε δείγματα από αμυγδαλές παρέχει άμεση ανατομική και κυτταρολογική απόδειξη αυτής της δομής [2,3]

Ο σχηματισμός βιοϋμενίων περιλαμβάνει αρχικά την προσκόλληση πλαγκτονικών βακτηριακών κυττάρων στην επιφάνεια της βλεννογόνου, με επακόλουθη ανάπτυξη σε μικρο-αποικίες και εξέλιξη σε ώριμη βιοϋμενιακή κοινότητα μέσω του μηχανισμού της ώσμωσης. Σε αυτή την κατάσταση τα βακτήρια παρουσιάζουν σημαντικά αυξημένη ανθεκτικότητα στην επίθεση των αντιβιοτικών και των ανοσολογικών μηχανισμών σε σύγκριση με τα αντίστοιχα ελεύθερα βακτηριακά κύτταρα [3,5].

Η ανθεκτικότητα αυτή είναι πολυπαραγοντική: η εξωκυττάρια μήτρα λειτουργεί ως φυσικό εμπόδιο στη διάχυση των αντιμικροβιακών παραγόντων, δημιουργεί μικροπεριβαλλοντικές ζώνες με μεταβολικά ανενεργά κύτταρα και εμποδίζει τη φαγοκυττάρωση, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα της ανοσολογικής κάθαρσης [4,5]. Κλινικές μελέτες έχουν τεκμηριώσει ότι τα βιοϋμένια λειτουργούν ως δεξαμενή μικροβίων που επιβιώνουν της θεραπείας και ευθύνονται για τις υποτροπές [2,6]. Επιπλέον, η παρουσία παραγωγών βιοϋμενίου βακτηρίων έχει συσχετισθεί με αυξημένους φλεγμονώδεις βιοδείκτες, όπως το εκπνεόμενο νιτρικό οξείδιο, γεγονός που υποστηρίζει περαιτέρω τον ρόλο τους στην παθογένεση της νόσου [6].

Ανοσολογική δυσρρύθμιση

Η χρόνια φλεγμονή συνοδεύεται από τοπική υπερπαραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL‑6, TNF‑α), διαταραχή ισορροπίας Th1/Th17 και μειωμένη λειτουργία βλεννογονικού φραγμού. Αυτά τα φαινόμενα ευνοούν την εμμονή μικροβίων και διατηρούν τη χρόνια φλεγμονή [4,5].

Η βιταμίνη D3 συμμετέχει στην έμφυτη ανοσία και τα χαμηλά επίπεδά της έχουν συσχετισθεί με αυξημένη συχνότητα υποτροπιαζουσών λοιμώξεων αμυγδαλών. Μελέτες δείχνουν χαμηλότερα επίπεδα σε ασθενείς με χρόνια ή υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα, με πιθανή συσχέτιση με τη βαρύτητα της νόσου [7–9]. Η δράση της περιλαμβάνει ενεργοποίηση του υποδοχέα VDR σε επιθηλιακά και ανοσοκύτταρα, αύξηση παραγωγής αντιμικροβιακών πεπτιδίων [καθελισιδίνη και ντεφενσίνες (LL‑37, defensins) και ρύθμιση φλεγμονωδών κυτοκινών. Το LL‑37 αποτελεί το μοναδικό ανθρώπινο πεπτίδιο της οικογένειας των καθελισιδινών (cathelicidins)  και προέρχεται από την πρωτεΐνη‑πρόδρομο hCAP18. Εκφράζεται σε ουδετερόφιλα, επιθηλιακά κύτταρα και σε άλλους ιστούς[13].

Ο ψευδάργυρος είναι απαραίτητος για τη λειτουργία των Τ-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, ενώ η ανεπάρκειά του αυξάνει την ευαισθησία σε λοιμώξεις [10,11]. Η βιταμίνη C δρα αντιοξειδωτικά και υποστηρίζει τη λειτουργία των ουδετεροφίλων, μειώνοντας τη διάρκεια και τη βαρύτητα των επεισοδίων [12].

Κλινική εικόνα

• Επίμονος ή υποτροπιάζων πονόλαιμος
• Κακοσμία στόματος λόγω αμυγδαλολίθων
• Αίσθημα ξένου σώματος κατά την κατάποση
• Ήπια τραχηλική λεμφαδενοπάθεια
• Γενική καταβολή
• Υψηλός πυρετός είναι σπάνιος [1]

Διάγνωση

Κλινική αξιολόγηση

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό υποτροπών, στη διάρκεια των συμπτωμάτων και στην επισκόπηση των αμυγδαλών.

Εργαστηριακά ευρήματα

• Γενική αίματος: συχνά φυσιολογική ή ήπια λευκοκυττάρωση
• Δείκτες φλεγμονής (CRP, ΤΚΕ): συνήθως ήπια αυξημένοι σε εξάρσεις, μη ειδικοί [2]
• Καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος: περιορισμένη ευαισθησία λόγω biofilms [2,3]

Μέτρηση μικροθρεπτικών στοιχείων

25‑υδροξυβιταμίνη D3 [25‑(OH)D3]: Τα χαμηλά επίπεδα (<20 ng/mL) σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα επεισοδίων και βαρύτητα νόσου. Στόχος ≥40–60 ng/mL θεωρείται ανοσοπροστατευτικός [7–9]. Η τρέχουσα επιστημονική εικόνα:

Σημαντικό:
Η νεότερη guideline τονίζει ότι δεν υπάρχει ακόμη ισχυρή κλινική απόδειξη ότι υψηλότερα επίπεδα προλαμβάνουν νόσους στον γενικό πληθυσμό[15].

• Ψευδάργυρος: ανεπάρκεια οδηγεί σε μειωμένη κυτταρική ανοσία και αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις. Συμπλήρωση μειώνει τη διάρκεια επεισοδίων [10,11]
• Βιταμίνη C: υποστηρίζει τη λειτουργία των ουδετεροφίλων και μειώνει το οξειδωτικό stress. Συμπληρωματικά μπορεί να μειώσει διάρκεια και βαρύτητα επεισοδίων [12]

Απεικόνιση

Χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις επιπλοκών ή αμφίβολων ευρημάτων.

Διαφορική διάγνωση

• Χρόνια φαρυγγίτιδα
• Αλλεργική ρινίτιδα με οπισθορινική καταρροή
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση
• Στοματοφάρυγγα νεοπλάσματα

Πίνακας 1. Κριτήρια διάγνωσης χρόνιας αμυγδαλίτιδας

Πίνακας 2. Εργαστηριακά ευρήματα και μικροθρεπτικά στοιχεία

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Πίνακας 3. Θεραπευτική αντιμετώπιση χρόνιας αμυγδαλίτιδας

Συμπέρασμα

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα αποτελεί διακριτή κλινική οντότητα με ιδιαίτερη παθογένεια (biofilms, ανοσολογική δυσρρύθμιση). Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, οι εργαστηριακές εξετάσεις υποστηρικτικές, και η θεραπεία συνδυάζει συντηρητικά μέτρα, συμπληρώματα μικροθρεπτικών στοιχείων και αμυγδαλεκτομή όταν χρειάζεται. Η αξιολόγηση και διόρθωση των επιπέδων βιταμίνης D3, βιταμίνης C και ψευδαργύρου φαίνεται να μειώνει τις υποτροπές και να ενισχύει την ανοσολογική αντίδραση.

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, et al. Clinical practice guideline: tonsillitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016.
2. Brook I. The role of bacterial biofilms in tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017.
3. Kania RE, Lamers GE, Vonk MJ, et al. Characterization of mucosal biofilms on human tonsils. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(7):688–692.
4. Bakar MA, McKimm J, Haque SZ, Majumder MAA, Haque M. Chronic tonsillitis and biofilms: a brief overview. J Inflamm Res. 2018;11:1–8.
5. Denton O, Wan Y, et al. Understanding biofilms in recurrent tonsillitis. Bioengineering. 2024;11(2):258.
6. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(1S):S1–S42.
7. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2017;356:i6583.
8. Al-Rawashdeh BM, et al. Vitamin D levels in children with recurrent acute tonsillitis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:8744.
9. Yilmaz T, et al. Serum vitamin D levels in recurrent/chronic tonsillitis and association with disease severity. Clin Otolaryngol. 2020;45(2):218–225.
10. Hemilä H. Zinc lozenges and the common cold: meta-analysis. JRSM Open. 2017;8(5):2054270417694291.
11. Prasad AS. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med. 2008;14(5–6):353–357.
12. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000980.
13. Asmamaw D, Cai H, Prateeksha, Khalid M, Mwangi J, Wang Y, Lu Q, Lai R, Duan Z. LL‑37‑derived peptide shows promising antimicrobial potential against multidrug‑resistance pathogens. Eur J Med Chem. 2026;304:118547. doi:10.1016/j.ejmech.2025.118547. Epub 2025 Dec 31.
14. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
15. Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, Diab DL, Kiely ME, Lazaretti‑Castro M, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907‑1947.