Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης  (MD, ORL, DDS, PhD) και Δρ Κωνσταντίνος Αποστολόπουλος (MD, ORL, DDS, PhD)

Στην αμυγδαλεκτομή, η δυσκολία και οι επιπλοκές της μπορεί να εξαρτώνται από την καλή ορατότητα του χειρουργικού πεδίου από τον χειρουργό και τη δυνατότητά του να κάνει ασφαλείς χειρισμούς στο χειρουργικό πεδίο του αμυγδαλικού βόθρου,  ειδικά στην περιοχή του  κάτω πόλου μιας αμυγδαλής [1].

Ο περιορισμός της χειρουργικής ορατότητας κατά τη διάρκεια της αμυγδαλεκτομής δυσκολεύει περισσότερο την εκτομή των αμυγδαλών στην κατάλληλη ανατομική στιβάδα, ιδιαίτερα της περιοχής των κάτω πόλων των αμυγδαλών[1].

Ο επαρκής καυτηριασμός ή πηξία των αγγείων στην περιοχή του κάτω πόλου της αμυγδαλής αναφέρεται ότι είναι ένας σημαντικός παράγοντας αποφυγής της μετεγχειρητικής αιμορραγίας [2, 3].

Η ανεπαρκής αναγνώριση του ορίου μεταξύ του κάτω πόλου των αμυγδαλών και της ρίζας της γλώσσας αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης της γλωσσικής αρτηρίας και ενός κλάδου της αμυγδαλικής αρτηρίας [2, 3].

Η επαρκής πήξη των αγγείων στον κάτω πόλο αναφέρεται ότι είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την αποφυγή μετεγχειρητικής αιμορραγίας [2, 4].

Ωστόσο, η πλήρης πήξη ή καυτηριασμός είναι μερικές φορές δύσκολες ενέργειες λόγω της αφθονίας των μικρών αγγείων που εισέρχονται στον κάτω πόλο που απαιτούν συχνή πήξη και του περιορισμού της ορατότητας του χώρου στη ρίζα της γλώσσας, που συνδέεται στενά με τον κάτω πόλο [2, 3, 4].

Η χρησιμότητα των χειρουργικών μικροσκοπίων και ενδοσκοπίων για τον ακριβή προσδιορισμό της ανατομίας στην αμυγδαλεκτομή με θερμή τεχνική έχει αναφερθεί [1, 5, 6, 7, 8].

Εκτός από το κλασσικό χειρουργικό μικροσκόπιο έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται  το  τρισδιάστατο (3D) χειρουργικό εξωσκόπιο έχει στις ΩΡΛ  επεμβάσεις της κεφαλής και τραχήλου [ 9, 10, 11 ].

Συγκεκριμένα, στη διαστοματική χειρουργική του φαρυγγολαρυγγικού συστήματος, η χρήση του χειρουργικού εξωσκοπίου έχει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τη συμβατική μικροσκοπική ή ενδοσκοπική χειρουργική, διότι ο χειρουργός βλέπει  τρισδιάστατες εικόνες υψηλής ευκρίνειας και υψηλής μεγέθυνσης, ευελιξία θέσης και γωνίας κάμερας και ευρύ χώρο εργασίας [12] .

H αμυγδαλεκτομή με τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου είναι μια μέθοδος που χρησιμοποείται από τη δεκαετία του ενενήντα. Ο Kujawski και οι συνεργάτες (1997)  με μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη  περιέγραψαν τα πλεονεκτήματα της αμυγδαλεκτομής υπό το χειρουργικό μικροσκόπιο. Η μικροχειρουργική αμυγδαλεκτομή με διπολική καυτηρίαση με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου  έχει  περιγραφεί ότι  έχει ευνοϊκότερα αποτελέσματα συγκριτικά  με τις παραδοσιακές τεχνικές αμυγδαλεκτομής,  όσον αφορά την διεγχειρητική αιμορραγία, τον μετεγχειρητικό πόνο, την ωταλγία και την αιμορραγία. Αυτή η τεχνική συνδυάζει το αιμοστατικό πλεονέκτημα του καθαρισμού με καυτηριασμό, την εξαιρετική απεικόνιση που επιτυγχάνεται με μικροσκόπιο και, με τη χρήση βίντεο, που βελτιώνει σημαντικά την ικανότητα του γιατρού να διδάσκει πώς να εκτελείται η  αμυγδαλεκτομή[13].

Το 2016 Pang Y και οι συνεργάτες δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της   αναδρομικής μελέτης  τους που αφορούσε τη σύγκριση των χειρουργικών παραμέτρων και τον  μετεχειρουργικό πόνο  σε ασθενείς που υποβλήθηκαν  σε αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς μικροσκοπική καθοδήγηση. Αξιολόγησαν τα δεδομένα σχετικά με τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και της παραμονής των ασθενών  στο νοσοκομείο, την διεγχειρητική απώλεια αίματος, την  συχνότητα αιμορραγίας και τις βαθμολογίες μετεγχειρητικού πόνου. Αυτά όλα  ανακτήθηκαν από τα ιατρικά αρχεία ενηλίκων ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή με αμυγδαλεκτομή υπό άμεση όραση ή με μικροσκοπική καθοδήγηση.

Τα αποτελέσματα αυτής της  μελέτης έδειξαν τα ακόλουθα: Η συχνότητα δευτερογενούς αιμορραγίας (>24 ώρες μετεγχειρητικά) ήταν σημαντικά χαμηλότερη και η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα των αμυγδαλεκτομηθέντων που χειρουργήθηκαν υπό το  μικροσκόπιο (n = 92, συγκριτικά με την ομάδα των χειρουργηθέντων με  άμεση όραση (n = 76). Οι βαθμολογίες πόνου τόσο κατά την ηρεμία, όσο και κατά την κατάποση έφτασαν το ≤3 (χωρίς σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής) σημαντικά ταχύτερα στην ομάδα μικροσκοπίου από την ομάδα άμεσης όρασης.

Το συμπέρασμα από αυτή τη μελέτη είναι: Η αμυγδαλεκτομή με τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου   μειώνει τη διάρκεια της παραμονής των αμυγδαλεκτομηθέντων ασθενών στο νοσοκομείο και τη συχνότητα μετεγχειρητικής δευτερογενούς αιμορραγίας και οδηγεί σε πρώιμη βελτίωση των βαθμολογιών μετεγχειρητικού πόνου[14].

Τα πλεονεκτήματα της χρησιμοποίησης των καυτών συσκευών (hot devices) για αμυγδαλεκτομή, που αντιπροσωπεύονται από την κατάλυση (coblation), έχουν επισημανθεί τα τελευταία χρόνια. Κατά τη διάρκεια της αμυγδαλεκτομής με θερμή τεχνική είναι σημαντικό να εντοπιστούν και να πήξουν τα αγγεία της αμυγδαλικής κάψας, ειδικά στον κάτω πόλο της αμυγδαλής. Ως εκ τούτου, έχει προταθεί η αμυγδαλεκτομή με θερμή τεχνική σε μικροσκόπιο ή ενδοσκόπιο για την επίτευξη ακριβούς αναγνώρισης της μικροδομής του χειρουργικού πεδίου. Εξέλιξη στη βελτίωση της ορατότητας του χειρουργικού πεδίου, στην αμυγδαλεκτομή με κατάλυση (coblation)   είναι η χρήση του συστήματος του τρισδιάστατου  χειρουργικού εξωσκοπίου  ORBEYE.

Τα πλεονεκτήματα της χρήσης του ORBEYE περιλαμβάνουν εικόνες υψηλής ευκρίνειας και υψηλής μεγέθυνσης και ευελιξία στη θέση και τη γωνία της κάμερας. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει βελτιωμένη χειρουργική όψη και χώρος εργασίας, ιδιαίτερα στον κάτω πόλο κατά την εκτέλεση της αμυγδαλεκτομής με κατάλυση (coblation)[15].

Στο βίντεο που ακολουθεί περιγράφεται η αμυγδαλεκτομή με λέίζερ με τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου, που εφαρμόζεται τα τελευταία 5 χρόνια στην ωτορινολαρυγγολογική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας: Bλέπε: Tonsillectomy  ( https://www.youtube.com/watch?v=sLyUtrK6wr8&t=23s)

Βιβλιογραφική τεκμηρίωση

1.Pang, Y.; Gong, J.; Huang, J.; He, S.; Zhou, H. Coblation tonsillectomy under surgical microscopy: A retrospective study. J. Int. Med. Res. 2016, 44, 923–930.

2.Lou, Z.; Lou, Z.; Lv, T.; Chen, Z. A prospective, randomized, single-blind study comparing coblation and monopolar extracapsular tonsillectomy. Laryngoscope Investig. Otolaryngol. 2022, 7, 707–714

3.Wang, J.; Chen, J.; Hu, B.; Zhao, L.; Li, X. A novel classification and grading scale of palatine tonsil anatomy in children. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022, 279, 5921–5928.

4.H.Y.; Wu, K.; Chen, C.; Li, L.; Zhang, Y.; Gu, W.Z.; Chen, C. Primary and secondary postoperative hemorrhage in pediatric tonsillectomy. World J. Clin. Cases 2021, 9, 1543–15

5.Ulualp, S.O. Rate of post-tonsillectomy hemorrhage after elective bipolar microcauterization of nonbleeding vessels. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012, 269, 1269–1275. 6.Nakaya, M.; Kimura, Y.; Onuki, Y.; Kida, W.; Shiraishi, A.; Fujimoto, C.; Fuchigami, T.; Watanabe, K.; Abe, K. Endoscopic-assisted tonsillectomy. Laryngoscope 2013, 123, 360–361. 7.Parab, S.R.; Khan, M.M. Endoscope holder-assisted endoscopic coblation tonsillectomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020, 277, 3223–3226.

8.Noda, M.; Shimada, M.D.; Koshu, R.; Saito, C.; Ito, M. Efficacy of endoscopic powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy for pediatric obstructive sleep apnea: A retrospective case-control study. Auris Nasus Larynx 2022, in press.

9.Crosetti, E.; Arrigoni, G.; Manca, A.; Caracciolo, A.; Bertotto, I.; Succo, G. 3D Exoscopic Surgery (3Des) for Transoral Oropharyngectomy. Front. Oncol. 2020, 10, 16.

10.Ferlito, S.; Mantia, L.I.; Caruso, S.; Cammaroto, G.; Chiesa-Estomba, C.M.; Iannella, G.; Nocera, F.; Ingrassia, A.; Cocuzza, S.; Vicini, C.; et al. High Definition Three-Dimensional Exoscope (VITOM 3D) in E.N.T. Surgery: A Systematic Review of Current Experience. J. Clin. Med. 2022, 11, 3639.

11.Bartkowiak, E.; Łuczewski, Ł.; Chou, J.T.; Wierzbicka, M. Is the 3D exoscope better than the surgical microscope in parotid surgery: A prospective, randomized single-center study. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022, 279, 1029–1034.

12.Ferlito, S.; Mantia, L.I.; Caruso, S.; Cammaroto, G.; Chiesa-Estomba, C.M.; Iannella, G.; Nocera, F.; Ingrassia, A.; Cocuzza, S.; Vicini, C.; et al. High Definition Three-Dimensional Exoscope (VITOM 3D) in E.N.T. Surgery: A Systematic Review of Current Experience. J. Clin. Med. 2022, 11, 3639

13.O Kujawski, P Dulguerov, C Gysin, W Lehmann. Microscopic tonsillectomy: a double-blind randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Dec;117(6):641-7.

14.Pang Y, Gong J, Huang J, He S, Zhou H.Coblation tonsillectomy under surgical microscopy: A retrospective study. J Int Med Res. 2016 Aug;44(4):923-30.

15.Daichi Murakami, Masayoshi Hijiya, Takuro Iyo, Gen Sugita,  Sachiko Hayata, Masamitsu Kono, and Muneki Hotom.  Improvement of Surgical View and Working Space at the Lower Pole by Three-Dimensional Exoscope-Assisted Coblation Tonsillectomy: A Case Series. Medicina (Kaunas). 2023 Feb; 59(2): 259.